14.00.18. - "Психиатрия" 19.00.04. - "Медицинская психология"

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

 

 

Москва,2005

 

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН

 

 

доктор медицинских наук, профессор Василий Степанович Ястребов

кандидат психологических наук, доцент Сергей Николаевич Ениколопов

 

-доктор медицинских наук, профессор Зураб Ильич Кекелидзе

-доктор медицинских наук, Станислав Викторович Иванов

Ведущая организация - Московский НИИ психиатрии МЗ РФ

 

Защита состоится:    6    июня 2005г.

в 12часов на заседании диссертационного совета Д 001.028.01

в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу:

115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра

психического здоровья РАМН.

Автореферат разослан «   …   » мая 2005.

 

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук                         И.Ю.Никифорова

 

 

 

Актуальность исследования. Благодаря современным методам лечения многие пациенты психиатрических служб имеют возможность полноценной социальной жизни. В создавшихся условиях для них возрастает роль стигмы, или статуса психически больного в обществе.

 

Известно, что население склонно стигматизировать лиц с психиатрическим диагнозом, то есть относиться к ним предвзято (Л.Я.Серебрийская, 2005). В то же время больные нередко без достаточных оснований ожидают от окружающих негативного отношения к себе из-за наличия у них психического расстройства. Это влечет за собой нарушение их социализации, снижение самооценки. В литературе указанное явление получило название самостигматизации (Р.Вугпе, 1997; А.Финзен, 2001; В.Link, 2001).

 

Многие авторы считали стигматизацию результатом влияния негативных представлений о психически больных на отношение к ним окружающих, а самостигматизацию - снижением самооценки психически больного под влиянием этих же представлений (J.Antoniou, 2004; S. M. Lowrie, 1999; Р. Hayward, J.A.Bright, 1997 А.F.Jorm, 2000). Недостаточная эффективность дестигматизационных программ, направленных на изменение негативного образа психически больного в общественном сознании, обусловила необходимость дальнейших исследований (А.Н.Jones,1998; А. Farinaetal., 2001; А.Финзен, 2001; Л.Я.Серебрийская, 2005).

 

Их результаты показали, что стигматизация психически больных является для стигматизаторов способом восстановления их собственной внутренней стабильности и позитивной самооценки (ММ.Кабанов, Г.В.Бурковский, 2000; Л.Я.Серебрийская, 2005; D. Perlick, R. Rosenheck, J.Clarkinetall., 1994). Вместе с тем, самостигматизация психически больных по-прежнему считается их реакцией на стигматизацию обществом, а также результатом применения к себе соответствующих стереотипов общественного сознания (А.Финзен, 2001; J. Gauthier, 1999; P. Gilbert, 2001; B.Link, 2001). Личности больного в патогенезе этого явления отводится    достаточно    пассивная    роль.   

 

Лишь    немногие    исследования посвящены поиску причин, по которым больной становится восприимчивым к стигме, например, в связи с особенностями его психического статуса или жизненной ситуации (А. Еrtugrul, В.Ulug, 2003; B.Link, 2001). Однако и их авторы придерживаются мнения о пассивности пациентов, рассматривая последних лишь как воспринимающих стигму извне. Такой подход не объясняет недостаточной эффективности существующих дестигматизационных программ, стойкости самостигматизации у лиц, которые в прошлом перенесли психическое расстройство и давно окончили курс лечения, а также того факта, что люди, сами перенесшие психическое расстройство, более склонны к стигматизации психически больных, чем здоровые (М.Smith, 2002).

 

В свете приведенных данных представляется целесообразным проанализировать феномен самостигматизации, как реакции больного на заболевание. Результаты исследований А.Б.Смулевича с соавт. (1992, 1997) и М.Ю.Дробижева (2000) свидетельствуют о том, что нозогения тесно связана с представлением больного о своем заболевании, и, подобно самостигматизации психически больных по В.Link, включает в себя реакцию на статус больного соответствующим заболеванием в обществе. Как и самостигматизация, нозогения нередко нарушает социальное функционирование больного и его комплайенс с медицинскими службами. Приведенные данные свидетельствуют в пользу того, что самостигматизация и нозогения представляют собой один и тот же адаптационный процесс, который осуществляется ресурсами личности под влиянием заболевания.

 

Таким образом, комплексное изучение самостигматизации представляется актуальной задачей современной психиатрии, решение которой может способствовать снижению актуальности многих социальных и личностных проблем психически больных, создать условия для повышения эффективности лечебного процесса.

 

Целью настоящей работы является изучение самостигматизации психически больных и выявление наиболее значимых клинико-психологических факторов, влияющих на формирование данного феномена.

 

Для достижения этой цели в работе решались следующие задачи:

 

1. Создание инструмента для изучения феномена самостигматизации.

 

2. Определение психологических компонентов самостигматизации, их роли в адаптационном процессе, а также выделение типов самостигматизации, как наиболее распространенных комбинаций ее компонентов.

 

3. Изучение влияния клинико-психологических и иных факторов на
самостигматизацию больных разных нозологических групп, выявление
наиболее значимых из этих факторов.

 

4. Анализ зависимости самостигматизации больных каждой нозологической группы от организации лечебного процесса.

 

5. На основании полученных данных - определение основных подходов к дестигматизации психически больных.

 

Для решения поставленных задач проведено комплексное клинико-психологическое исследование выборки пациентов (129 наблюдений) из числа походивших лечение в ПНД №№ 9 и 18, а также ГКПБ №№ 12 и 13.

 

Впервые проведено исследование самостигматизации с точки зрения комплексного взаимодействия клинических, личностных и ситуационных факторов. Выявлены аутопсихическая, компенсаторная и социореверсивная формы самостигматизации, различающиеся представлениями больных о своем заболевании и механизмами стабилизации самооценки. Описана зависимость этих форм от клинических и личностных показателей у больных шизофренией, аффективными и невротическими расстройствами. Разработана типология самостигматизации с описанием 9 ее типов, объединенных в 3 группы в соответствии с сочетанием преобладающих форм.   Определены клинические предикторы    различных    типов    самостигматизации.     Описано    влияние организации  лечебного  процесса на  самостигматизацию  больных разных нозологических групп.

 

 

Представленная в работе типология самостигматизации позволяет осуществить дифференцированный подход к проблеме дестигматизации. На основании результатов исследования определены основные направления дестигматизации психически больных, выявлены целевые группы для различных дестигматизационных подходов.

 

Полученные данные могут быть использованы для своевременного выявления наиболее уязвимых для самостигматизации категорий больных. Учет влияния самостигматизации на социальную адаптацию больного позволяет повысить точность социального прогноза, а также способствует оптимизации лечебного процесса.

 

Использованный в данной работе опросник может служить основой диагностического инструмента для определения типа и выраженности самостигматизации.

 

Результаты исследования внедрены в учебный курс «Психология отклоняющегося поведения» на факультете психологии МГУ им. М.В. Ломоносова, используются в практической работе ПНД № 9 г. Москвы и Свердловской областной клинической психиатрической больницы.

 

 

Результаты исследования представлены в докладах: на рабочем совещании Коллаборативного Центра ВОЗ по стигматизации "Современные проблемы стигматизации психически больных", май, 2002 г., г. Москва; конференции молодых ученых НЦПЗ РАМН, посвященной памяти А.В.Снежневского, май, 2003 г., г. Москва; региональном совещании Европейского Бюро ВОЗ 26-27 марта 2003, г. Афины (Греция); на XI Российском совещании главных психиатров с участием главных психотерапевтов и руководителей учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь "Новые технологии в практике оказания психиатрической и психотерапевтической помощи" 27-29 апреля 2004г., г. Смоленск; на Всероссийском совещании главных психиатров и наркологов, руководителей учреждений, оказывающих психиатрическую помощь: "Современные тенденции организации психиатрической помощи" 5-7 октября 2004 г., г. Москва; WPA Regional Meeting on Eastern Europe and Balkans, ноябрь, 2004; на Всероссийском совещании главных психиатров и главных врачей областных психиатрических учреждений субъектов Российской Федерации, 12-14 апреля, 2005г., г. Екатеринбург; на объединенном совещании Московской Областной Думы и Московской Городской Думы: "Медико-социальное положение и правовая защита несовершеннолетних лиц, страдающих психическими расстройствами", 22 апреля, 2005, г. Москва.

 

Диссертация апробирована на заседании межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН 03 марта 2005г.

 

 

Результаты исследования отражены в 10 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. 1 статья принята в печать.

 

 

Основной текст диссертации (включая ... таблиц) изложен на ... страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы по теме исследования (1 глава), характеристику материалов и методов исследования (2 глава), 3 главы с изложением собственных результатов, заключение и выводы. Библиографический указатель содержит наименований (из них отечественных - ... , иностранных - ... ). В приложении приведено 5 клинических историй болезни, иллюстрирующих полученные результаты.

 

 

Для решения поставленных задач в течение 2001-2003 гг. было обследовано 129 пациентов психиатрических учреждений г. Москвы, страдающих шизофренией, аффективными и невротическими расстройствами. Группу больных шизофренией составили 69 больных. Из них манифестной формой шизофрении (Р20) страдали 34 человека, вялотекущей (Р21) - 35 человек. Длительность их заболевания с момента манифестации варьировала от 1 до 36 лет, в среднем - 9,5 лет.

 

В группу вошли больные с преобладанием в психическом статусе невротических или неврозоподобных, аффективных и редуцированных галлюцинаторно-бредовых проявлений. 24 человека имели 2-ю группу инвалидности. Большинство больных (53 чел.) были обследованы на ранних этапах становления ремиссии, 6 больных - во время манифестного приступа при частичной редукции симптоматики, 13 больных - в период ремиссии. Все больные адекватно воспринимали процедуру обследования.

 

Группа аффективных расстройств представлена 29 больными. Все они обследованы на разных этапах течения депрессивного эпизода (F32) в рамках рекуррентного депрессивного расстройства (FЗЗ) - 21 случай - и биполярного аффективного расстройства (F31) - 8 случаев. Длительность заболевания составляла от нескольких месяцев до 44 лет, в среднем - 8 лет. Первый депрессивный эпизод отмечался у 6 больных. У 5 больных наблюдались затяжные депрессии длительностью более 2 лет. Инвалидов в этой группе не было.

 

В группу невротических расстройств вошел 31 больной. У 16 из них было диагностировано смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2), у 9 - неврастения (F48.0), у 4 - генерализованное тревожное расстройство (F41.1), у 2 - обсессивно-компульсивное расстройство (F42). Длительность их заболевания составляла от нескольких месяцев до 16 лет, в среднем - 3 года. Все больные этой группы были обследованы во время обострения заболевания, в 7 случаях - во время манифестации.

 

На основе обобщения литературных данных автор настоящей работы принял за самостигматизацию совокупность реакций пациента на свое заболевание и статус «психически больного» в обществе. Поскольку самостигматизация представляет собой изменение системы отношений больного в связи с его представлениями о своей болезни, оценивать тип и выраженность самостигматизации можно по тому, какие сферы своей жизни и в какой степени больной связывает с болезнью.

 

В качестве инструмента для оценки самостигматизации автором данной работы совместно с сотрудниками НЦПЗ РАМН был разработан оригинальный опросник.1 Он состоял из 83 утверждений, которые касались основных сфер психологического и социального функционирования человека (Е.Б.Фантапова, 1979): активная жизнь, здоровье, интересная работа, восприятие прекрасного, переживание любви и дружеских чувств, уверенность в себе, возможность получения образования и расширения кругозора, независимость в поступках, семейное счастье, возможность творческой деятельности.

 

Утверждения опросника по самостигматизации выявляли склонность больного объяснять свои проблемы в указанных сферах проявлениями болезни или предвзятым отношением к больному окружающих.

 

Дополнительные блоки утверждений устанавливали наличие условной выгоды от заболевания для больного (возможность оправдывать свою несостоятельность влиянием болезни, а не свойствами характера), а также согласие больного с тем, что указанные в утверждениях затруднения свойственны категории психически больных в целом.2 Больному предлагалось 4 варианта ответа: "абсолютно согласен", "скорее согласен", "скорее не согласен" и "абсолютно не согласен".

 

Поскольку функционирование и коррекцию образа «Я» обеспечивает совокупность механизмов психологической защиты, в качестве дополнения к стандартному психологическому обследованию использовался тест "LifeStileIndex" (LSI) (ЕС. Романова, Л.Р. Гребенников, 1996), определяющий выраженность у больного таких психологических защит, как отрицание, подавление, регрессия, проекция, замещение, компенсация, реактивное образование и интеллектуализация.

 

(1 В разработке опросника    под руководством проф. В.С.Ястребова принимали участие следующие сотрудники НЦПЗ РАМН - автор настоящей работы, С.Н.Ениколопов, Л.Я.Серебрийская, А.Ф.Степанова.

Основные   положения   опросника   были  использованы   Коллаборативным  центром  ЕвроВОЗ   по проблеме стигматизации)

 

Его показатели в некоторых случаях позволяли делать выводы о механизмах формирования самостигматизации. Поскольку степень удовлетворенности больного текущей жизненной ситуацией может служить индикатором адаптационной функции самостигматизации, представлялось целесообразным применение в исследовании методики «Уровень соотношения "ценности" и "доступности" в различных жизненных сферах» (Е.Б.Фанталова, 1979). Показателем расхождения «желаемого» и «реального» являлся коэффициент К, меняющийся в диапазоне от 0 до 72 баллов. Величина этого коэффициента оценивалась по следующей шкале:

 

0-37 баллов - низкий уровень дезинтеграции в мотивационно-личностной сфере или удовлетворенность больного жизненной ситуацией;

 

38 - 50 баллов - средний уровень дезинтеграции в мотивационно-личностной сфере, означающий, что желания больного превосходят его возможности;

 

50 - 72 балла - высокий уровень дезинтеграции в мотивационно-личностной сфере, означающий состояние фрустрации.

 

Клиническое обследование проводилось по традиционной схеме и завершалось постановкой диагноза по МКБ-10. Анамнестические данные включали сведения о личностных особенностях больного до болезни, возраст инициальных проявлений и манифестации заболевания, наиболее тяжелые психопатологические проявления в анамнезе, тип последнего обострения и ремиссии (интермиссии), а также длительность текущего состояния.

 

В базу данных также входили сведения об образовании, трудовой адаптации и семейном положении больных. Отдельный блок информации содержал данные о психиатрическом наблюдении и лечении больных, включающие длительность наблюдения и тип учреждения, в котором наблюдался больной, количество госпитализаций в психиатрические стационары различного типа, режим приема психотропных препаратов, а также сведения об инвалидности, что было важно для определения особенностей самостигматизации в зависимости от вида помощи и условий, в которых она оказывалась. Обработка данных методом кластерного анализа проводилась сотрудниками лаборатории математических методов обработки информации НЦПЗ РАМН под руководством к.т.н. С. А. Судакова. Кроме того, для расчетов использовалась программа Statistica 6.0, в частности, такие методы непараметрической статистики, как корреляционный анализ с использованием критерия Спирмена и оценка межгрупповых различий с применением критерия Манна-Уитни.

 

 

Кластерный анализ данных опросника позволил выделить 3 группы (кластера) утверждений, содержание которых отражало формы изменения идентичности больного в связи с психическим заболеванием.

Аутопсихическая форма самостигматизации проявлялась изменением личной идентичности больного, то есть его представления о своих индивидуальных признаках. Больной считал причиной своей предполагаемой несостоятельности в каких-либо сферах жизни болезненные изменения. Он отказывался от прежних стандартов, снижал требования к себе.

 

При компенсаторной форме самостигматизации больной частично игнорировал проявления своего заболевания. Вместе с тем, он формировал утрированные представления о несостоятельности психически больных. Подчеркивание собственных отличий от «типичного» психически больного позволяло ему отождествляться с психически здоровыми несмотря на то, что формально он признавал у себя наличие психического расстройства. В его поведении это проявлялось, как стигматизация психически больных.

 

Социореверсивная форма самостигматизации выражалась в изменении социальной идентичности больного, то есть его восприятия своей принадлежности к определенной социальной группе. Больной переставал отождествлять себя с сообществом здоровых и трактовал отношение к нему окружающих, как предвзятое. Эта форма по своим проявлениям была сходна с самостигматизацией по В. Link. Результаты исследования показали, что в разных нозологических группах клинико-психологические механизмы формирования описанных форм самостигматизации различны.

 

 

У больных шизофренией аутопсихическая форма самостигматизации выступает как составная часть депрессивного синдрома на фоне начальных дефицитарных изменений, отражая фиксацию больного на собственной беспомощности и нарастающей несостоятельности при указанном состоянии. Больной идеализирует свои личностные качества и достижения до болезни и дискредитирует для себя уже недостижимые, по его мнению, ценности.

 

Наличие в клиническом статусе неуверенности в себе способствует развитию компенсаторной формы самостигматизации: больной формирует негативные представления о способности психически больных к самореализации в качестве выгодного стандарта для сравнения.

 

Иначе проявляется компенсаторная форма самостигматизации под влиянием тревоги на фоне негативных процессуальных изменений. Она отражает представления больного о предвзятом отношении к психически больным в обществе.

 

Представленные варианты компенсаторной формы самостигматизации являются личностными образованиями, которые поддерживают самооценку больного при ее нестабильности. В первом случае эта нестабильность связана с неуверенностью больного в своей компетентности, во втором - вызвана коммуникативной несостоятельностью вследствие процессуальных изменений.

Иной механизм формирования компенсаторной формы самостигматизации выявляется при редуцированных галлюцинаторно-бредовых расстройствах. Характерное для психоза нарушение границ самосознания способствует распространению представлений больного о себе на психически больных в целом. Компенсаторная форма самостигматизации в данном случае является элементом психотического состояния больного.

 

Социореверсивная форма самостигматизации связана с галлюцинаторно-бредовым синдромом. Она обусловлена персекуторной фабулой бреда, а также характерным для психоза снижением критичности и ослаблением восприятия объективной реальности.

 

При сочетании психоза с выраженными процессуальными изменениями проявления социореверсивной формы приобретают утрированный до нелепости характер (больной считает, например, что предвзятое отношение окружающих мешает ему воспринимать прекрасное). Таким образом, социореверсивная форма самостигматизации оказывается элементом психического статуса больного шизофренией. У больных шизофренией с психотической симптоматикой, в отличие от представителей остальных нозологических групп, социореверсивная и компенсаторная формы самостигматизации нередко образуют единый комплекс.

 

У больных данной группы аутопсихическая форма самостигматизации является компонентом тоски и тревоги и значимо преобладает во время обострения заболевания.

В период становления ремиссии, когда состояние больного характеризуется эмоциональной лабильностью и повышенной реактивностью, аутопсихическая форма самостигматизации трансформируется в компенсаторную, которая является реакцией больного на травмирующий его факт пережитого психического расстройства.

 

Социореверсивная форма самостигматизации представляется способом выражения на окружающих характерного для эндогенной депрессии гнева (А.А.Абрамова, А.В.Андрющенко, Н.В.Дворянчиков с соавт., 2003) и является частью депрессивного синдрома.

 

 

Описывая самостигматизацию больных невротическими расстройствами, мы учитывали тот факт, что у подавляющего большинства пациентов этой группы наблюдались неврастения, тревожное, а также смешанное тревожное и депрессивное расстройства. Как известно, для указанных расстройств характерен конфликт между требованиями больного к себе и его реальными возможностями. Аутопсихическая форма самостигматизации этих больных развивается в качестве способа разрешения больным указанного конфликта, поскольку служит для больного контекстом, в котором он может снизить требования к себе.

В качестве личностной реакции на проявления раздражительной слабости развивается компенсаторная форма самостигматизации, которая обосновывает негативные чувства больного по отношению к окружающим соответствующими социальными стереотипами.

 

Проявления социофобии способствуют формированию социореверсивной формы самостигматизации, как составной части синдрома.

 

Таким образом, самостигматизация во всех описанных случаях представляет собой элемент клинического синдрома или личностную реакцию на него. В разных нозологических группах каждая форма самостигматизации занимает свое особое место во взаимодействии клинических и личностных факторов.

 

Значительно меньшее, по сравнению с клинико-психологическими факторами, влияние на самостигматизацию оказывает организация медицинской помощи больным. Наибольшую зависимость от указанного влияния выявили больные шизофренией, что можно связать с нарушениями их самосознания, и, соответственно, малодифференцированной и нестабильной Я-концепцией. У больных шизофренией и неврозами лечение в ПНД и ГКПБ способствует развитию компенсаторной и социореверсивной форм самостигматизации. При наблюдении в стационарах пограничного профиля или у частных врачей развивается аутопсихическая форма. Самостигматизация больных аффективными расстройствами практически не выявляет зависимости от организации лечебного процесса.

Результаты исследования показали, что в большинстве случаев самостигматизация больного представляет собой различные сочетания описанных форм самостигматизации в разных соотношениях.    Кластерный анализ выявил 9 кластеров больных с различными типами самостигматизации. Эти типы были условно объединены в 3 группы:

А. Диссоциированная группа. Самостигматизация этой группы свойственна больным с отчетливо фазным течением заболевания и качественными ремиссиями. Она характеризуется чередованием у больного аутопсихической и социореверсивной форм самостигматизации, в зависимости от фазы заболевания.

 

 

1. Оправдание ролью больного свойственно больным шизофренией с признаками аутизации и эмоционального снижения. Во время обострения болезни отмечается бредовая, депрессивная или тревожно-ипохондрическая симптоматика. В указанный период больной оправдывает свою несостоятельность проявлениями болезни. В ремиссии больной фиксирован на проявлениях собственной несостоятельности, связанной с нарастающей дефицитарностью. Для стабилизации самооценки он формирует представление о сообществе психически больных с приемлемыми для него стандартами. В то же время больной считает, что окружающие относятся к нему предвзято, как к "типичному" психически больному.

 

2. Оправдание болезнью характерно для лиц социабельного склада с низкой самооценкой, выраженностью депрессивного аффекта в обострении и наличием в ремиссии стертых астенических или энергических проявлений. Этот тип самостигматизации, в отличие от предыдущего, характеризуется тем, что представление о себе, как о больном, наблюдается в ремиссии. Больной оправдывает проявлениями болезни свою нерешительность и избегающий стиль поведения. В обострении, наряду с оправданием болезнью, отмечается тенденция к объяснению своей предполагаемой несостоятельности предвзятым отношением окружающих.

 

Самостигматизация диссоциированной группы представляет собой личностную стратегию интеграции самосознания в условиях фазовой смены состояний. Смыслообразующим для такой интеграции является представление больного о болезни.

 

Б. Деидентификация от окружающих характеризуется преобладанием социореверсивной формы самостигматизации. Она свойственна больным с выраженными клиническими проявлениями и характеризуется фиксацией больного на своей предполагаемой инакости и положении изгоя в обществе, которые больной связывает с заболеванием. Эта группа состоит из 4-х типов самостигматизации:

 

1. Проективное дистанцирование от окружающих отмечается у больных со сниженной самооценкой, в статусе которых чувство вины сочетается с персекуторными идеями. Оно заключается в трактовке собственных негативных чувств к окружающим как предвзятого отношения окружающих к ним самим из-за психического заболевания.

 

2. Принятие образа психически больного характерно для больных шизофренией с непрерывным типом течения, в клиническом статусе которых наблюдается моральная ипохондрия. Больной чувствует вину перед окружающими за свою измененность болезнью. При этом он трактует отношение окружающих к себе, как и психически больным в целом, как обвиняющее.

 

3. Готовность к деидеитификации от окружающих свойственна лицам инволюционного возраста, для которых значимо соответствие общепринятым нормам и одобрение окружающими. Их заболевание характеризуется непрерывным течением, в клиническом статусе отмечается притупление аффекта в связи с дефицитарными изменениями или депрессия. Самостигматизация отражает процесс смены образа "Я - здоровый" на образ "Я - больной", который сопровождается формированием у больного нового, более приемлемого для него представления о социальных нормах.

 

4.  Нозоцентрическое дистанцирование от окружающих отмечается у лиц с гипертимным темпераментом и высокой самооценкой. В период обострения болезни у них выявляется ипохондрическая фиксация. Больные считают, что они изменены болезнью и вызывают этим негативное отношение к себе состороны окружающих, по отношению к которым они занимают обвиняющую позицию.

Самостигматизация при деидеитификации от окружающих является преимущественно элементом клинического статуса больного и в минимальной степени выполняет адаптивную функцию.

 

В. Нозоцентрическая самоидентификация характеризуется сочетанием аутопсихической и компенсаторной форм самостигматизации и свойственна сохранным больным истерического склада с преобладанием в клиническом статусе тревоги и депрессии. Самостигматизация данной группы представляет собой самоидентификацию больного с сообществом психически больных или здоровых и состоит из 3-х групп.

 

1. Самоидентификация с психически больными характерна для больных с преобладанием в психическом статусе чувств подавленности и вины, и отсутствием качественных ремиссий. Больной считает, что болезнь меняет его личностные качества. Он формирует мнение о себе, как представителе маргинальной категории психически больных.

 

2. Самоидентификация с психически здоровыми свойственна больным с невротическим регистром расстройств, преимущественно в виде астении или незначительной тревоги. Они поддерживают иллюзию собственного психического благополучия, подчеркивая различие между собой и «типичными» психически больными.

 

3. Принятие роли психически больного отмечается при депрессии в
рамках вялотекущей шизофрении и рекуррентного депрессивного расстройства
у больных с истерическим расстройством личности. Больные склонны связывать с психическим заболеванием лишь те проблемы, в решении которых
они рассчитывают получить от психиатрических служб реальную клиническую, психологическую или социальную помощь.

Самостигматизация данной группы является адаптивной личностной реакцией больных на проявления заболевания. Будучи социабельными лицами, представители данной группы чувствуют себя комфортнее, отождествляясь с определенным сообществом.

Представленные результаты показывают, что самостигматизация является, с одной стороны, проявлением заболевания, с другой - составной частью адаптационного процесса больного. Это обусловливает ее резистентность к социальным мерам дестигматизации и определяет необходимость, в первую очередь, клинического и психотерапевтического подходов.

 

Целевой группой для клинического воздействия представляется самостигматизация группы "Б", психотерапевтического - группы "А". Большое значение имеет работа с микросоциальным окружением пациента, ориентированная на улучшение взаимопонимания с больным и выработку адекватного отношения к болезни. В то же время результаты исследования выявляют целесообразность определенных изменений в организации лечебного процесса.

 

Так, представляется эффективной большая профилизация психиатрических служб с целью ограничения контакта пациентов с больными в более тяжелом, чем они сами, состоянии, а также установления максимально адекватного клиническому статусу и личностным особенностям больных стиля отношений с персоналом. Для уменьшения десоциализации психически больных выявляется необходимость формирования дифференцированной сети общественных организаций потребителей психиатрической помощи. Входящие в состав указанной сети группы должны быть рассчитаны на пациентов с различным уровнем психической несостоятельности и контактировали с медицинскими и психологическими службами.

 

Отдельным направлением дестигматизации может стать выработка у лиц с психическими заболеваниями и их родственников адекватного отношения к статусу психически больного в обществе.

Вместе с тем, большое значение имеет деятельность, направленная на коррекцию представлений о психически больных в обществе. С этой целью возможно формирование в общественном сознании конкурирующего образапсихически   больного,   а  также   повышение   психиатрической   грамотности населения.

 

1. Самостигматизация представляет собой совокупность реакций пациента на проявления психической болезни и статус психически больного в обществе.

 

2. Самостигматизация проявляется в изменении идентичности больного на личном и социальном уровнях. Выделено три формы самостигматизации в соответствии с уровнем изменения идентичности больного. Аутопсихическая форма отражает изменение личной идентичности, а компенсаторная направлена на ее сохранение при осознании больным наличия у него психической болезни. Социореверсивная форма связана с изменением социальной идентичности больного.

 

3.Самостигматизация включает осознание больным своей несостоятельности в определенных сферах жизни, а также компенсаторные механизмы, сохраняющие самооценку больного.

 

 

-    оправдание своей несостоятельности болезнью - при аутопсихической форме;

-      подчеркивание больным своего сходства с психически здоровыми лицами путем частичного игнорирования проявлений заболевания и утрирования предполагаемой несостоятельности «типичного» психически больного - при компенсаторной форме;

-      объяснение своей несостоятельности предвзятым отношением окружающих - при социореверсивной форме.

 

4.  На формирование самостигматизации оказывают наибольшее влияние нозологическая принадлежность, клиническая картина заболевания и структура личности больного.

 

4.1. При шизофрении аутопсихическая форма самостигматизации является элементом    депрессии    на    фоне    легких    дефицитарных    изменений,    а социореверсивная     -     элементом     психотического     статуса     больного. Компенсаторная форма может быть как реакцией больного на тревогу, так и элементом его психотического статуса.

 

4.2.  При эндогенной депрессии аутопсихическая и социореверсивная формы самостигматизации являются составной частью депрессивного статуса.
Компенсаторная форма представляет собой реакцию больного на факт психического заболевания и развивается в период становления ремиссии.

 

4.3. При невротических расстройствах аутопсихическая форма самостигматизации является разрешением характерного для неврастении и смешанного тревожного и депрессивного расстройства внутреннего конфликта между возможностями больного и его повышенными требованиями к себе, компенсаторная - личностной реакцией на астению с раздражительной слабостью, а социореверсивная - компонентом социофобического статуса.

 

5. Сочетания описанных форм самостигматизации образуют 9 ее типов, которые условно объединены в 3 группы;

 

5.1. Диссоциированная группа характеризуется чередованием аутопсихической и социореверсивной форм самостигматизации и является личностной стратегией интеграции самосознания у больных с фазным течением заболевания и качественными ремиссиями.

 

 

-  оправдание болезнью у больных шизофренией, с аутизацией и признаками эмоционально-волевого снижения;

 

-  оправдание ролью больного у социабельных больных трех нозологических групп с низкой самооценкой.

 

5.2.    Дистанцирование от окружающих характеризуется сочетанием аутопсихической и социореверсивной форм самостигматизации и является в значительной степени элементом клинической картины заболевания у больных с тенденцией к непрерывному течению и выраженными проявлениями заболевания.

 

- проективное дистанцирование от окружающих у больных со сниженной самооценкой, подозрительностью и персекуторными идеями;

 

-   принятие образа психически больного у больных шизофренией с проявлениями моральной ипохондрии;

 

-  готовность к деидентификации от окружающих у лиц инволюционного возраста со стремлением к нормативности и длительной апатической депрессией или анергией в рамках процессуального дефекта;

 

-   нозоцентрическое дистанцирование от окружающих у гипертимных больных с высокой самооценкой и ипохондрической фиксацией.

 

5.3. Нозоцентрическая самоидентификация характеризуется сочетанием аутопсихической и компенсаторной форм и является адаптационной реакцией больных демонстративного склада с рудиментарными проявлениями болезни к проявлениям заболевания.

 

 

- самоидентификация с психически больными у больных с преобладанием в статусе подавленности и чувства вины, а также тенденцией к непрерывному течению заболевания;

 

- самоидентификация с психически здоровыми отмечается в тех случаях, когда проявления заболевания длительное время ограничиваются стертыми невротическими и неврозоподобными расстройствами;

 

- принятие роли психически больного выражается в нестабильности самоидентификации больного, которая зависит от возможности получения выгоды от своего положения. Этот тип самостигматизации наблюдается при легких или средней тяжести депрессивных состояниях в рамках аффективных расстройств и вялотекущей шизофрении у больных с расстройством личности демонстративного типа.

   

5. 4. Самостигматизация, с одной стороны, отражает проявления болезни, с другой - является составной частью адаптационного процесса больного.

 

6. Программа по преодолению самостигматизации психически больных должна основываться на клиническом и психотерапевтическом подходах. Целевой   группой   для   клинического   воздействия   являются   больные с самостигматизацией в виде деидентификации от окружающих, а психотерапевтического - больные с ее диссоциированными типами. Вместе с тем, программа должна включать обеспечение дифференцированного подхода к организации психиатрической помощи, систему мероприятий, направленных на изменение отношения общества к психически больным, а также дестигматизационную работу с больным и его микросоциальным окружением, направленную на выработку адекватного отношения к болезни и статусу психически больного.

 

 

1. И.И.Михайлова, В.С.Ястребов, С.Н.Ениколопов. Клинико-
психологические и социальные факторы, влияющие на стигматизацию
психически больных разных нозологических групп.// Журнал неврологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2002. - Т.7, № 102. - С. 58-65.

 

2. И.И.Михайлова, С.Н.Ениколопов, В.С.Ястребов. Стигматизация
психически больных разных нозологических групп.// Ежегодник российского
психологического общества: материалы 3 Всероссийского съезда психологов
25-27 июня 2003г. - СПб., 2003. - Т.5. - С. 448-451.

 

3. И.И.Михайлова. Клинико-психологические факторы, определяющие самостигматизацию психически больных разных нозологических групп. // В кн.: Клинические и медико-социальные вопросы современной психиатрии. Сборник работ молодых ученых / под ред. проф. Ю.А.Александровского. -Казань-2003.-С. 131-134.

 

4. И.И.Михайлова. Структура и функция самостигматизации психически больных. // В кн.: Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты (Материалы Российской конференции 5-7 октября 2004 г., г. Москва). М., - 2004. - С.81-82.

 

5. И.И.Михайлова. Самостигматизация психически больных: описание и
типология. // Психиатрия. - 2004. - № 2 (08). - С. 23-30.

 

6.  В.С.Ястребов, В.В.Балабанова, Л.Я.Серебрийская, И.И.Михайлова,
А.Ф.Степанова. Вопросы психического здоровья в материалах российской
прессы. - М.: НЦПЗ РАМН, - 2004. - 28 с.

 

7. В.С.Ястребов, В.В.Балабанова, Л.Я.Серебрийская, И.И.Михайлова, А.Ф.Степанова. Психиатрическая тематика в материалах российской прессы. // Психиатрия. - 2004. - № 2(08). - С. 63-71.

 

8. И.И. Михайлова, С.А.Судаков, С.Н.Ениколопов, С.Н.Мясоедов. Применение кластерного анализа для описания феномена самостигматизации психически больных. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-2004.-Т.7, №104.-С. 61-65.

 

9.  В.С.Ястребов, В.В.Балабанова, Л.Я.Серебрийская, И.И.Михайлова, А.Ф.Степанова. Образ психиатрии в материалах российской прессы за последние 15 лет. Материалы Научного центра психического здоровья РАМН и Центра по изучению систем поддержки психического здоровья НЦПЗ РАМН. Московская Областная Дума. Комитет по социальным вопросам. Организационное управление. - М., 2005. - С. 2-32.

 

10. Михайлова И.И. Самостигматизация психически больных: описание и типология. Резюме. Материалы 13 Международного конгресса психиатров в Каире (Египет), 2005.

 

11. Ястребов В.С., Михайлова И.И. Самостигматизация психически
больных при основных психических заболеваниях. // Журн. неврологии и
психиатрии им. С.С.Корсакова, 2005 (принято в печать).