Оценка эффективности программы психиатрического образования родственников больных, страдающих шизофренией.
Т.А. Солохина, Э.Г. Рытик, А.А. Рзаев
Опубликовано в сб. Социальная интеграция психически больных (психиатрические, психотерапевтические, психологические аспекты). Арт-терапия в психиатрической практике: материалы науч.-практ.конф. (Москва, ноябрь 2014г.) Под редакцией А.Л. Шмиловича, Е.А. Загряжской, К.А. Лемешко. С. 80 – 85.
В литературе описаны многочисленные проблемы, с которыми сталкивается семья в связи с болезнью одного из ее членов. Родственники испытывают трудности с принятием болезни близкого, дифференциацией проявлений болезни и характера больного, оценкой его возможностей и выбором адекватных требований к нему. Члены семьи, часто неосознанно, чрезмерно опекают или отвергают больного, что приводит к дополнительным психологическим сложностям. Помимо этого, родственники больных переполнены чувствами отчаяния, гнева, страха, вины и стыда (Солохина Т.А., Иванов В.В., 2001; Солохина Т.А., 2003), а переживания, связанные с их стигматизацией, формируют у них соответствующие реакции дистанцирования, избегания и изоляции (Gonzalez-Torres M.A., et al., 2007).
В литературе описано возникновение у родственников больных шизофренией тревожных и депрессивных расстройств, вследствие постоянного стресса (Lowyck B., et al., 2004; Awad A.G., Voruganti L.N., 2008). Согласно DSM-3-R, психическое заболевание одного из членов семьи относится к экстремальным по силе действия для его родственников психотравмирующим факторам. Все перечисленное указывает на необходимость психо-социальной помощи родственникам психически больных людей в связи с их собственными потребностями, а также с функциями поддержки близкого человека в процессе лечения.
Среди многочисленных видов психосоциального лечения стартовым вмешательством при работе с семьей пациента считается психообразование (Falloon I.R.H., et al.. 1985). В большинстве семей знания о природе психических заболеваний и их лечении, особенностях общения с больным человеком минимальны. Если за рубежом, психообразовательный подход уже давно рассматривается в качестве основы лечения и реабилитации, то для отечественной психиатрической практики психообразовательная работа с родственниками пациентов является относительно новым видом терапии.
В региональной благотворительной организации «Семья и психическое здоровье» совместно с отделом организации психиатрических служб ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (руководитель отдела доктор медицинских наук, профессор В.С. Ястребов) разработана психообразовательная программа для родственников больных, задачами которой являются предоставление информации о психических заболеваниях, их лечении, особенностях общения с душевно больным человеком, преодоление нереалистичных ожиданий в отношении сроков выздоровления, а также оказание социально-психологической поддержки и обучение навыкам снижения тревоги. Указанная программа проводилась в психиатрической больнице № 14 г. Москвы, дневном стационаре психиатрической клинической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева г. Москвы, других психиатрических учреждениях г. Москвы и Московской области. Более 400 родственников больных хроническими психическими заболеваниями, главным образом шизофренией, участвовали в программе психиатрического просвещения, которая осуществлялась в период 2003-2013 г.г. По результатам ее проведения разработаны методические рекомендации «Организация социально-психологической помощи родственникам психически больных» (2012), основные положения которых по проведению психообразования родственников больных, страдающих хроническими психическими заболеваниями, представлены ниже.
При проведении образовательной программы для родственников психически больных используется модель интерактивного обучения (обмен мнениями, опытом, побуждение к активности в процессе проведения занятий, выражение чувств, поддержка). На занятиях должна поддерживаться доброжелательная обстановка, отношение к участникам программы должно быть уважительным. Необходимо учитывать ожидания и индивидуальные потребности родственников пациентов. Важным требованием является изложение материала доступным языком. Следует придерживаться четкой структуры каждого занятия: приветствие (10 – 15 мин.), основная часть в виде лекции или сообщения (1 – 1,5 ч.), заключительная часть, на которой подводятся итоги занятия, осуществляется повторение пройденного материала (15 - 30 мин.).
В базовый курс входят двенадцать занятий, на которых обсуждаются клинические проявления психических заболеваний, их лечение, психологические проблемы в семьях и пути их решения, современная система психиатрической и социальной помощи, законодательство, касающееся оказания психиатрической помощи, психосоциальная реабилитация и многие другие вопросы, важные для родственников психически больных.
Занятия проводит команда специалистов, в состав которой входят психиатр, психолог, социальный работник, юрист.
Желательно еженедельное проведение встреч в определенный день в вечерние часы. Для лучшего усвоения материала целесообразно иметь слайд-проектор, экран, доску, мелки, фломастеры. Желательно, чтобы группа состояла из 10 – 15 слушателей.
В процессе психообразования родственникам психически больных оказывается психологическая поддержка ведущими занятие специалистами, а также другими родственниками. Все участники программы должны иметь возможность рассказать о своих проблемах, поделиться с другими опытом преодоления болезни, поскольку это обладает мощным целительным эффектом.
В процессе проведения занятий осуществляется работа над групповой сплоченностью участников для последующего создания групп поддержки, вовлечения в общественное движение. Возможно менее щадящее, чем с пациентами, обсуждение вопросов прогноза, долгосрочности поддерживающего лечения, стигмы, инвалидности. Косвенно решаются и другие задачи: развиваются навыки общения с медицинским персоналом, в семье, формируются навыки решения проблем. Как правило, в процессе психообразования не затрагиваются глубинные механизмы внутрисемейного взаимодействия – эта работа отнесена на последующие этапы работы с родственниками больных, в частности, на этап проведения психотерапии.
Цель настоящего сообщения – представить результаты эффективности разработанной нами программы психообразования, предназначенной для родственников пациентов, страдающих шизофренией.
Материал и методы исследования. В исследовании по оценке эффективности программы психообразования приняли участие 48 родственников пациентов, страдающих шизофренией и находящихся на лечении в психиатрическом стационаре.
Для изучения социально-демографических характеристик родственников пациентов, анализа внутрисемейных отношений и ряда других показателей была составлена «Карта участника программы психообразования для родственника пациента».
Для оценки психологического и соматического статуса родственников психически больных, динамики его изменения при проведении психообразования использовался опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R), разработанный L. R. Derogatis et. al., (1974) и адаптированный Н.В. Тарабриной (Тарабрина Н.В., 2001). Выраженность психопатологической симптоматики подсчитывается и интерпретируется по 9 шкалам: соматизация, обсессивность-компульсивность, межличностная сензитивность, депрессия, тревожность, враждебность, фобическая тревожность, паранойяльные тенденции, психотизм. Кроме этого рассчитываются три обобщенных индекса – общий индекс тяжести симптомов (GSI), индекс наличного симптоматического дистресса (PSDI), общее число утвердительных ответов (PST).
Для определения стратегий преодоления трудностей использовался опросник «Способы совладающего поведения» R. Lazarus, S. Folkman, (1988), адаптированный Т.Л. Крюковой, Е.В. Куфтяк, М.С. Замышляевой в 2004 г., позволяющий оценить использование родственниками больных восьми копинг-стратегий: конфронтационный копинг, дистанцирование, самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответственности, бегство-избегание, планирование, положительная переоценка (Крюкова Т.Л., Куфтяк Е.В., 2007).
Достоверность различий между величинами при анализе двух выборок (до и после программы психообразования) определялась с помощью критерия Стьюдента: достоверными считались различия при P≤ 0,05.
Результаты. Изучение социально-демографических характеристик показало, что 73,0% (35человек) родственников – это родители, проживающие с пациентом. Остальные участники –супруги, братья или сестры пациентов. Средний возраст участников программы психообразования составил 46,4±13,5 лет (мин. – 24 года, макс. – 77 лет). Большинство родственников имели достаточно высокий уровень образования – высшее образование было у 48,0% (23 человека) участников программы и незаконченное высшее у 10,5% (5 человек) участников, среднее специальное образование имели 29,5% (14 человек) родственников больных.
На адекватную поддержку больного человека членами семьи указали 60,0% (29 человек) родственников, 19,0% (9 человек) имели конфликты и трудности во внутрисемейных отношениях и 21,0% (10 человек) участников программы отмечали частые конфликты и критические замечания в адрес пациентов со стороны других членов семьи.
Распределение семей по стилю семейного общения позволяет предполагать наличие почти у половины обследованных родственников выраженных эмоций (чрезмерная опека, критические замечания, враждебность), имеющих большую связь с рецидивами заболевания: результаты исследований свидетельствуют, что у больных шизофренией, проживающих с критически настроенными или сверхвовлеченными в их болезнь близкими людьми, гораздо чаще наблюдались рецидивы, чем у тех, кто проживает с менее склонными к критике членами семей (Leff J., Vaughn C., 1989; Bebbington P., Kuipers L. 1994).
Результаты изучения актуального психологического симптоматического статуса родственников психически больных показали, что до проведения психообразовательной программы у них отмечались по сравнению с нормативными величинами статистически достоверные повышенные значения средних показателей по четырем шкалам: обсессивно-компульсивные расстройства (p=0,0008), тревожность (p=0,001), фобическая тревожность (p=0,000001) и враждебность (p=0,006).
Участие в психообразовательной программе, продолжавшейся на протяжении 3-х месяцев, способствовало улучшению психологического статуса родственников больных, о чем свидетельствовало снижение средних показателей до нормативных значений по шкалам обсессивности-компульсивности с 0,93 до 0,53 (p=0,00051) и тревожности с 0,73 до 0,40 (p=0,00259). Отмечалось статистически достоверное снижение среднего показателя по шкале фобической тревожности с 0,82 до 0,47, которое, однако, не достигло нормативных показателей (0,32-0,35). Уменьшился также показатель по шкале враждебности, но снижение не достигло статистически достоверной величины.
Общий индекс тяжести текущего состояния (GSI) уменьшился и составлял после участия в программе 0,37 по сравнению с 0,68 до начала программы (p=0,001805). Индекс наличного симптоматического дистресса (PSDI), который является мерой интенсивности проявления психопатологических симптомов (соответствует количеству симптомов) снизился с 0,68 до 0,37 (p= 0,00031). Общее число симптомов (PST), на которые респонденты дали утвердительные положительные ответы после участия в программе уменьшилось с 36,33 до 23,87 (p=0,0033).
Участие в психообразовательной программе оказало влияние на изменение копинг-стратегий у ее участников. Уменьшились средний показатель дистанцирования от проблем с 9,520 до 8,041 (p=0,010) и средний показатель по шкале принятия ответственности, которое характеризуется признанием субъектом своей роли в возникновении проблемы и ответственности за ее решение с 6,91 до 6,02 (p=0,041). Выраженность данной стратегии в поведении может приводить к неоправданной самокритике и самобичеванию, переживанию чувства вины и хронической неудовлетворенности собой, что свидетельствует о стигматизации родственников больных. Средний показатель по шкале «бегство-избегание» (преодоление личностью негативных переживаний в связи с трудностями по типу уклонения, отрицания проблемы) снизился с 10,60 до 8,70 (p=0,036), а показатель копинг- механизма по конфронтационному типу уменьшился с 8,770 до 7,708 (p=0,059). Полученные сведения свидетельствуют о том, что психообразовательная программа способствовала снижению стигматизации родственников больных, страдающих шизофренией.
Следует отметить, что показатель самоконтроля, характеризующийся рациональным восприятием сложных ситуаций и минимизацией влияния эмоций на свое поведение, достоверно превышал нормативный уровень: до участия в программе он составлял 13,47, а после участия увеличился до 14,14 (p=0,001)
Выводы. Участие родственников психически больных в психообразовании, в ходе которого они получали необходимые им знания, социально-психологическую поддержку, овладевали навыками общения с пациентом и навыками решения проблем, способствовало улучшению их психологического состояния, снижению стигматизации, а так же повлияло на изменение стратегий преодоления болезни близкого.
Психообразование должно быть обязательным компонентом психосоциальной работы с семьей пациента, особенно на начальных ее этапах. Необходимо внедрять и другие методы психосоциального лечения родственников пациентов – тренинги по развитию навыков общения, снижению выраженных эмоций, различные виды психотерапии.
Литература:
1. Крюкова Т.Л., Куфтяк Е.В. Опросник способов совладания (адаптация методики WCQ) / Журнал практического психолога. – М.: 2007. – № 3. – С. 93 –112.
2. Организация социально-психологической помощи родственникам психически больных: методические рекомендации /Солохина Т.А., Ястребов В.С., Цапенко А.И., Шевченко Л.С., Букреева Н.Д.; Науч. центр психического здоровья РАМН. – М.: МАКС Пресс, 2012. – 25 с.
3. Солохина Т.А. Качество психиатрической помощи (организационные и экономические аспекты): : Автореф. дисс. … докт. мед. наук. – М., 2003. – 46 с.
4. Солохина Т.А., Иванов В.В. Опыт работы социально-психологической школы для родственников психически больных // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2001. – Т. 101, №3. – С. 51-53.
5. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. – СПб: Питер, 2001. – 272 с.
6. Awad A.G., Voruganti L.N. The burden of schizophrenia on caregivers: a review. Pharmacoeconomics 2008; 26: 2: 149–162.
7. Bebbington P., Kuipers L. The predictive utility of expressed emotion in schizophrenia; an aggregate analysis // Psychol. Med. – 1994. – Vol. 24. – P. 707–718.
8. Falloon I.R.H., Boyd J.L., McGill C.W. et al. Family management in the prevention of morbidity of schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. – 1985. – Vol. 42. – P. 887–896.
9. Gonzalez-Torres M.A., Oraa R., Aristegui M., Fernandez-Rivas A. et al. Stigma and discrimination towards people with schizophrenia and their family members. A qualitative study with focus groups // Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. – 2007. – 42: 1: 14–23.
10. Leff J., Vaughn C. The interaction of life events and relative\"s expressed emotion in schizophrenia // Stressful life events / T.Miller (Ed.). – Madison, CT: International Universities Press, 1989. – P. 377–392.
11. Lowyck B., Hert De M., Peeters E., Wampers M. et al. A study of the family burden of 150 family members of schizophrenic patients // Eur Psychiatry 2004; 19: 7: 395–401.
Сведения об авторах:
Солохина Татьяна Александровна, Россия, Москва, заведующая отделением социально-демографических и экономических проблем психиатрии ФГБУ «НЦПЗ» РАМН, доктор медицинских наук, исполнительный директор РБОО «Семья и психическое здоровье»,
тел. + 7 9057257232, e-mail:tsolokhina@live.ru
Рытик Элла Геннадиевна, Россия, Москва, заведующая дневным стационаром, ГБУЗ ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ, кандидат медицинских наук, тел. +7 9055185660, e-mail: rytik@list.ru
Рзаев Альберт Алиевич, Россия, Москва, младший научный сотрудник, ФГБУ «НЦПЗ» РАМН, член РБОО «Семья и психическое здоровье» тел.: +79265416914, e-mail: albertrzaev@yandex.ru