Лечение аффективных расстройств. Психотерапия при шизофрении и аффективных расстройствах
В.В. Балабанова 

Биологические механизмы аффективных расстройств

Термин «аффективные расстройства» объединяет большую группу заболеваний, при которых ведущими являются эмоциональные нарушения. Это циклотимия, маниакально-депрессивный и шизоаффективный психозы. В ряде случаев эмоциональные нарушения составляют значительный удельный вес при обострениях шизофрении.

Биологической основой  аффективных расстройств является нарушение работы нескольких систем нервных клеток головного мозга. В настоящее время считается, что в механизмы депрессии и мании вовлечены такие нейромедиаторнные системы, как серотониновая, норадреналовая, дофаминовая, ГАМКергическая. В этих системах передатчиком (медиатором) информации между клетками являются соответствующие молекулы: серотонин, норадреналин, дофамин, гамма-аминомасляная кислота. 

Наибольшая роль в механизмах развития аффективных  расстройств признается за норадреналовой и серотониновой нейромедиаторными системами

Основным методом лечения аффективных – эмоциональных расстройств является медикаментозная терапия, воздействующая на функционирование этих систем. При этом задача помощи людям  с  аффективными нарушениями  состоит в лечении  уже развившейся депрессии или мании и в профилактике их обострения. Направленность  (знак) эмоциональных расстройств определяет показания к назначению тех или иных лекарственных препаратов. Если развивается депрессия (состояние  угнетенности, подавленности, апатии), показаны антидепрессанты, а если маниакальное состояние с приподнятостью, беспричинной веселостью, повышенной, но непродуктивной активностью, отвлекаемостью,   назначают антиманиакальные средства.

 Терапия депрессии:  основной и побочные эффекты антидепрессантов, противопоказания к назначению некоторых из них 

Лечение депрессивного состояния предполагает назначение антидепрессантов – препаратов, повышающих настроение. Их эффект обусловлен влиянием на разные нейромедиаторные системы и прежде всего  на норадреналовую и серотониновую. Антидепрессанты классифицируются  на основании их разных свойств – химического строения,  способности влиять преимущественно на одну или сразу на несколько нейромедиаторных систем  мозга, а также по наличию седативного или активизирующего компонента действия.  Чем больше нейромедиаторных систем охватывает своим действием антидепрессант, тем с большей вероятностью он окажется эффективным. С другой стороны, эта же особенность его действия предопределяет появление побочных эффектов. Например, первые антидепрессанты – препараты трициклической химической структуры (амитриптилин, мелипрамин, анафранил) влияют на широкий спектр нейромедиаторных систем и чаще всего эффективны, но при этом вызывают такие побочные эффекты, как сухость во рту, тахикардия,  склонность к запорам, акатизия (см. лекцию 6), задержка жидкости в организме и ряд других. Напротив, селективное, т.е. избирательное, действие антидепрессанта на какую-то одну нейромедиаторную систему хотя и уменьшает вероятность «попадания» в механизм депрессии у  конкретного пациента, но ассоциируется со значительно  меньшей частотой побочных эффектов.

Важным фактором при выборе антидепрессанта является наличие у него, помимо антидепрессивного, также активизирующего или седативного компонента действия. При депрессии с апатией, снижением интереса к окружающему, заторможенностью показаны антидепрессанты с активизирующим компонентом действия, тогда как  при депрессии с тревогой, сопровождающим ее возбуждением, напротив, применяются антидепрессанты с седативным компонентом.

В таблице приведена классификация антидепрессантов с учетом селективности их влияния на разные нейромедиаторные системы, а также наличия седативного, активизирующего или сбалансированного  –  гармонизирующего действия.

Важной особенностью ряда приведенных в таблице антидепрессантов является наличие побочных эффектов, обусловленных  их блокирующим влиянием на  ацетилхолиновую нейромедиаторную систему головного мозга, а также на нервные клетки вегетативной нервной системы, регулирующей функции внутренних органов – тонус сосудов, сердечный ритм, работу кишечника, мочевого пузыря и др.

Трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, герфонал, мелипрамин, анафранил, азафен, и близкие к ним по химическому строению, в частности лудиомил, за счет влияния на ацетилхолиновые рецепторы в головном мозге могут вызывать торможение процессов памяти, понимания. Это обстоятельство особенно значимо для больных пожилого возраста.

Классификация антидепрессантов 

Седативные	Гармонизирующие	Активизирующие
Антидепрессанты, неселективно влияющие на нейромедиаторные системы
Амитриптилин Герфонал	Азафен Пиразидол Лудиомил	Мелипрамин Анафранил Аурорикс Бефол
Антидепрессанты более селективного действия
Феварин  Леривон Ремерон	Симбалта Золофт  (стимулотон) Паксил Ципрамил Ципралекс Коаксил Иксел	Флуоксетин (профлузак, прозак, продеп, портал)

Однако более значимыми побочными эффектами этих препаратов являются те, которые связаны с влиянием на вегетативную нервную систему. Их холинолитическое действие может стать причиной развития тахикардии (усиления сердечного ритма), повышения артериального давления, запоров, сухости во рту. Характерны расширение зрачков, затруднение или неспособность хрусталика глаза приспособиться к изменению удаленности рассматриваемых предметов. Расширение зрачков при назначении трициклических антидепрессантов определяет их абсолютную противопоказанность больным с глаукомой. Еще один побочный эффект трициклических антидепрессантов - затруднение и даже задержка мочеиспускания  требует безотлагательных мер по опорожнению мочевого пузыря, что предполагает вызов врача. Опорожнение мочевого пузыря  стимулируется определенными лекарственными препаратами, а при их неэффективности осуществляется  с помощью катетера. Возможность применения перечисленных антидепрессантов ограниченна у больных с сердечными аритмиями.

При выборе антидепрессанта учитываются  клинические особенности депрессии, наличие или отсутствие противопоказаний к назначению того или иного препарата, опыт  их применения во время предыдущей депрессии, особенности действия самих антидепрессантов. Клинические особенности депрессии определяют не только выбор антидепрессанта, но и его дозу, режим приема, необходимость сочетания с препаратами других фармакологических групп, например с нейролептиками. Нередко бывает и так, что спустя несколько дней после начала приема антидепрессанта вместо ожидаемого облегчения симптоматики депрессии у больного усиливается тревога, ухудшается сон или возникает нетипичная для действия данного препарата дневная сонливость. В таких случаях требуется консультация лечащего врача для определения тактики дальнейшего лечения. Иногда это уменьшение дозы антидепрессанта либо его замена, подключение или увеличение дозы нейролептика. Вопрос этот находится полностью в компетенции врача, который  имеет  опыт оказания помощи больным с депрессией. 

Правила проведения терапии антидепрессантами 

Приведем информацию, важную людям, которые принимают антидепрессанты. Во-первых, большинство таких препаратов назначают и отменяют постепенно. Это предупреждает появление выраженных побочных эффектов, дает организму возможность адаптироваться к изменениям лекарственного режима. Во-вторых, антидепрессивный эффект проявляется не сразу, а лишь спустя 5–7 дней, когда под действием препарата произойдут определенные изменения в функционировании нейромедиаторных систем. Развитие эффекта такого антидепрессанта, как флуоксетин, оценивается лишь на 2–3-й неделе его приема.  Обычно антидепрессивный эффект препарата развивается в течение месяца, и если за это время он не проявляется, антидепрессант заменяют другим. Человеку, страдающему депрессией, важно помнить, что он обязательно выйдет из депрессии, –  такова закономерность этого расстройства. Но иногда необходимо набраться терпения, дождаться, когда начнет проявляться действие антидепрессанта. 

Терапия маниакального состояния: антиманиакальные преапраты. Нормотимики: основные характеристики и правила применения 

Маниакальное состояние может быть очень устойчивым и приводить к дезорганизации поведения страдающего таким расстройством человека.  При этом, как правило, отсутствует понимание болезненности своего состояния, субъективно оно часто переживается как приятное, поэтому человек в мании не готов к сотрудничеству в оказании ему помощи для выхода из такого состояния. Это чаще всего обусловливает необходимость в госпитализации его в психиатрическую больницу. В домашних условиях лечение возможно  лишь на начальных этапах развития такого состояния – при гипомании, и самое важное при этом – обеспечить регулярный прием заболевшим лекарственных препаратов.

К препаратам  антиманиакального действия относятся нейролептики –    галоперидол, тизерцин, неулептил, большинство нейролептиков нового поколения (см. таблицу 1 в лекции 6), а также препараты из группы нормотимиков. Нормотимики способны  выравнивать эмоциональный фон, стабилизировать настроение. К  ним относятся  соли лития (лития карбонат, или контемнол), а также препараты, традиционно относимые к противоэпилептическим средствам, – карбамазепин (финлепсин, тегретол) и вальпроат натрия (депакин, конвулекс).

Показана достаточно высокая эффективность перечисленных противоэпилептических препаратов как стабилизаторов настроения, что связывают с особенностью механизмов их действия. В частности, установлено влияние финлепсина на функционирование нервных клеток, принадлежащих к серотониновой нейромедиаторной системе головного мозга. Лечебная доза этого препарата варьирует в диапазоне 1200–2400 мг в день. Доказана сопоставимая с действием солей лития высокая эффективность вальпроата натрия при лечении мании, его лечебная доза  при этом составляет  1000–2500 мг в день. Важным преимуществом противоэпилептических препаратов в качестве нормотимиков является бóльшая безопасность  применения  по сравнению с солями лития. Однако  и при их приёме необходимо периодически контролировать показатели крови (общий анализ) и  функции печени.

При терапии солями лития требуется регулярный контроль его концентрации в сыворотке крови для определения необходимой дозы и предупреждения передозировки препарата.  При подборе лечебной или профилактической дозы лития  анализ крови проводится чаще (раз в неделю),  при  подобранной дозе – примерно раз в месяц. Профилактическая концентрация лития в сыворотке крови составляет 0,6-0,8 ммоль/л, лечебная (антиманиакальная) – 0,8–1,2 ммоль/л. Превышение концентрации лития значения 1,2 ммоль/л чревато появлением признаков интоксикации – слабости, тошноты, нарушения координации движений. Поскольку концентрация препарата в крови зависит не только от его дозы, но и от скорости выведения из организма, а выводится соль лития, как и любая другая соль, почками, при приеме этого препарата важно соблюдать  водный режим,  контролируя количество потребляемой за день жидкости. Увеличение потребления жидкости приводит к снижению, а его уменьшение,    напротив, к повышению концентрации лития в крови. Кроме того, «конкурентом» солей лития в выведении через почки является поваренная соль, поэтому избыточное потребление  её может привести к повышению концентрации лития в организме. Это объясняет необходимость соблюдения и солевого режима. Таким образом, потребление жидкости и поваренной соли должно соответствовать физиологической норме, а также быть по возможности стабильным день ото дня. При  длительной – многолетней терапии солями лития требуется контроль функции щитовидной железы и почек.

Важной особенностью нормотимиков является не только их способность оказывать антиманиакальное действие и предупреждать развитие маниакальной фазы, но и  профилактический эффект  –  предотвращение развития депрессивной фазы.  

Широкое внедрение в терапию болеющих шизофренией или аффективными расстройствами психофармакологических препаратов активизировало поиск возможностей психотерапевтической помощи

Психотерапия для болеющих шизофренией и аффективными расстройствами
Психотерапия – это лечение с применением психологических методов, направленное на повышение уровня функционирования человека в социуме.

Болеющие шизофренией или повторяющимися аффективными расстройствами рассматриваются как люди с ограниченными возможностями. Задача психотерапии при этом – повысить эти возможности или помочь полнее использовать их, находя  личностные ресурсы. Поскольку человек живет в социальном окружении и тесно с ним связан, психотерапия может быть адресована не только непосредственно ему, но и его ближайшему окружению, например, членам семьи, которые также испытывают ограничения своих возможностей. Кроме того, с учетом социальной природы человека задачи психотерапии смыкаются с задачами ресоциализации, т.е. с восстановлением возможностей жить в обществе и взаимодействовать с социальным окружением.

Психотерапия для людей, болеющих шизофренией или аффективными расстройствами, может быть направлена на разные уровни функционирования. Во-первых, с помощью специальных психотерапевтических и тренинговых методик возможно влияние на базовые психические – когнитивные  (познавательные) функции: внимание, память, мышление. Как говорилось выше,  болеющим шизофренией ввиду биологических особенностей функционирования головного мозга может быть свойственна исходная недостаточность когнитивных функций, которая усиливается по мере развития заболевания. Цели восполнения дефицита этих функций служат  наряду с терапией нейролептиками нового поколения  тренинги когнитивных функций.

Важной составляющей психологической помощи  болеющим шизофренией и аффективными расстройствами является  когнитивно-бихевиоральная психотерапия (cognitive-behavioral therapy – CBT). Применительно к таким больным это психотерапия, направленная на психотические симптомы, такие как галлюцинации и бред, и в том числе на  идеи пониженной самооценки при депрессивных расстройствах. Людей с бредовыми переживаниями обучают допускать иное значение происходящих вокруг событий, нежели то, которое привычно придавалось таким событиям и служило основой для подкрепления бредовых идей. Появление возможности допустить, что то или иное событие может иметь и другой, не только привычный смысл, подтверждающий болезненную убежденность, позволяет отрегулировать поведение и сделать его более адаптивным.  Тех, кого беспокоят галлюцинации, обучают навыку переключения внимания с «голосов» на приятные виды деятельности – чтение, слушание музыки, прогулки на природе.

Когнитивно-бихевиоральный метод применяется для развития разнообразных стратегий совладания со стрессом (его преодоления), арсенал которых, как правило,  недостаточен у болеющих шизофренией и аффективными расстройствами.

Психотерапевтическое действие  оказывает активное подключение самих людей с психическим заболеванием  к планированию помощи им, наделение ответственностью за поддержание ремиссии. Этому способствуют тренинги управления лечением (менеджмент терапии). Пациент учится анализировать развитие обострения и определять его первые признаки. Такие признаки могут быть и типичными, например  нарушение сна или появление несобранности, и сугубо индивидуальными. Например, тревожные мысли о способности обеспечить себя в будущем могут явиться первым признаком развивающегося депрессивного состояния, а увеличение количества выкуриваемых сигарет – первым симптомом повышения тревоги. Важно не только помочь замечать первые, пока еще субъективные признаки подкрадывающегося обострения, но и научить вовремя принять меры – увеличить дозу нейролептика, обратиться к лечащему врачу. Людей, постоянно находящихся на поддерживающей терапии лекарственными препаратами, обучают отслеживать свое состояние – ежедневно вести дневник с фиксированием симптомов болезни и тактики лечения. Это позволяет заметить изменения в состоянии, отделить проявления заболевания от побочных эффектов лекарств, занять более активную и самостоятельную позицию.

Помимо когнитивного и когнитивно-бихевиорального методов, эффективность применения которых показана в многочисленных специальных исследованиях, в современной психиатрии широко обсуждаются возможности психодинамической психотерапии, в частности ее групповой формы. Исследование эффективности этого направления психотерапии  только  начинается. 

Примером групповой психотерапии психодинамического направления может служить группанализ (group analysis). Основной его принцип – «свободно протекающая дискуссия», которая в условиях группы трансформируется в возможность формирования общегрупповых идей, фантазий, свойственных большей части участников, что используется для помощи им  в  самопознании. Наиболее важным аспектом этого вида терапии является развитие навыка самонаблюдения, позволяющего развить более здоровые способы совладания с тревогой и агрессивными чувствами, заменить патологические реакции на более здоровые. Работа в группе дает возможность почувствовать присутствие других, быть с ними, учитывать их присутствие, видеть их реакцию на свои чувства и мысли, улавливать изменения в их поведении в ответ на это, учиться видеть себя глазами другого, понимать и регулировать свое собственное поведение. Все это позволяет вырабатывать более адаптивные модели поведения. 

Психотерапия для членов семей, где есть болеющий психическим заболеванием 

Психотерапия, направленная на помощь семье, в которой один из членов страдает психическим заболеванием, может проводиться как с каждой из них индивидуально, так и при объединении  нескольких семей в группу. Последнее  более эффективно, поскольку имеется возможность   каждому участнику группы увидеть, что не только он и его семья   живут с проблемой психического заболевания у близкого человека. Каждый участник группы может разделить свои чувства с людьми, которые, как никто другой, могут его понять, обсудить наболевшее, выработать план решения накопившихся проблем в процессе  группового обсуждения.

Групповая психотерапия для членов семей основывается на ряде важных предпосылок.

1. Психическое заболевание одного из членов семьи вызывает боль потери и часто отчаяние у близких,  повышает эмоциональное напряжение в семье. Семья, пребывающая в стрессе, в свою очередь  сама становится источником стресса и временами страдания для больного от возрастающего у него чувства  тревоги и отчаяния, что провоцирует ухудшение его состояния.

2. Являясь свидетелем изменений, произошедших с заболевшим родственником, семья не всегда способна выработать адекватные ожидания от него. Эти ожидания могут оказаться заниженными, и человека, который  по причине особенностей своего состояния утратил активность и ограничивает  общение, близкие оставляют в покое, освобождают от любых обязанностей, лишают даже минимальной стимуляции к активности, которая могла бы стать противовесом вызванной заболеванием нехватке воли.

Однако ожидания близких могут быть и завышенными, факт болезни и объективные ограничения игнорируются, и от заболевшего ждут продолжения учебы в институте, карьерного роста, активности, которые для него психологически непосильны.  Поддержание прежнего ритма жизни может представлять избыточную стимуляцию – становиться стрессорным и вызывать новое обострение.

3. Наряду с ограничением активности и социального взаимодействия для  людей  больных  шизофренией  характерно стремление оставаться зависимыми от родителей или от тех, кто их заменяет, выполнять роль младшего и  перекладывать на них всю ответственность за свое существование и решение всех вопросов.

4. По данным, полученным при изучении особенностей взаимодействия в семьях больных шизофренией, наиболее патогенными и способствующими очередному обострению заболевания являются  повышенная эмоциональная вовлеченность и высокий уровень эмоциональной экспрессии. Это проявляется в том, что члены семьи часто высказывают претензии друг к другу, причем в повышенных тонах.

С учетом пониженной устойчивости больных шизофренией к стрессу  одной из психотерапевтических задач является снижение в семье уровня тревоги и напряжения, которые могут восприниматься больным как стресс. Поэтому целью психотерапии в семьях, где есть страдающий психическим заболеванием близкий, является уменьшение напряженности  переживаемых чувств через разделение их с другими. При участии семьи в психотерапевтической группе появляется возможность выработать адекватные ожидания от заболевшего и сформировать линию своего поведения.  Важной задачей психотерапии семей является помощь в том, чтобы  найти баланс  между проявлением заботы о заболевшем, оказанием ему необходимой поддержки и помощи и поддержанием в нем возможной самостоятельности.

Ещё одним видом психотерапевтического вмешательства является тренинг понижения уровня эмоциональной экспрессии и вовлеченности: члены семьи осваивают навык поддержания разговора тихим, спокойным тоном, а также учатся воздерживаться от критических замечаний в адрес других членов семьи.

Психотерапия для людей, болеющих шизофренией и другими психозами,  является не только предметом активного изучения, но и частью работы психиатрических служб во всем мире. Однако  ее применение ограничено ввиду отсутствия в настоящее время достаточного числа квалифицированных специалистов, способных оказывать такую помощь. 

Международное общество психологического лечения шизофрении и других психозов (International Society for the Psychological Treatments of the Schizophrenias and Other Psychoses – ISPS) ставит своей целью сделать этот вид помощи более доступным для больных психозами и объединяет профессионалов в этой области по всему миру. В России уже существует несколько региональных групп ISPS (Ставропольский край,  г. Санкт-Петербург),  на этапе создания находится такая же региональная группа и в Москве.