Некоторые психологические проблемы семей, в которых родственник страдает тяжелым психическим заболеванием. Пути их решения
А.И. Цапенко, Д.М. Шанаева

С незапамятных времен люди замечали, что семья обладает потенциалом помощи человеку в изменении его поведения к лучшему и облегчении страданий. Современные авторы также относят фактор семьи к основным в реабилитации больного. Около 50-60% пациентов, выписываемых из психиатрических стационаров, возвращаются домой и 50-90% из них сохраняют контакт с семьей. Отношения в семье могут способствовать как решению, так и сохранению, а порой, усугублению проблемы. Это подтверждают многочисленные исследования, демонстрирующие влияние социального окружения на течение и исход психических заболеваний.

В психиатрии и смежных науках накоплен огромный материал, касающийся проблем взаимоотношений в семьях больных. Рассмотрим наиболее типичные семейные проблемы, влияющие на жизнь и здоровье больного и его родственников, а также возможные пути их решения.

Тяжелые чувства родственников 

Чувство вины. В начале заболевания семья тяжело переживает процесс приспособления к новой ситуации, который порой растягивается на годы. Члены семьи испытывают шок, замешательство, страх, гнев и отчаяние: почему именно мы? кто виноват? В науке существуют только гипотезы, рассматривающие в качестве причин шизофрении вирусную инфекцию, стресс, родовую травму мозга, неправильное воспитание, психическую травму в раннем возрасте и т.п. Точного ответа на вопрос, почему возникает шизофрения, пока нет. Тем не менее, родственники часто винят себя в том, что сделали что-то не так. Им кажется, что, поступи они по-другому, все могло бы быть иначе. Однако человеку не дано предугадать всех последствий своих поступков, не всегда можно понять, какое действие окажется более верным. Каждый имеет право на ошибку, все люди неизбежно ошибаются. Обычно это не приводит к психическому расстройству у члена семьи. Вряд ли кто-то хотел, чтобы его близкий заболел. Это трагическая случайность, совокупность разных причин – биологических, психологических, социальных.

Если же семья погружается в вопросы виновности, само- и взаимные обвинения, атмосфера в ней становится крайне тягостной и напряженной. Чувство вины начинает определять поведение родственников.

Родственники не виноваты в заболевании . Это трагическая случайность

 В свою очередь больные порой даже неосознанно ощущают «груз вины» у близких и эксплуатируют их, нажимают на «больную мозоль», становятся чрезмерно требовательными. Родственники оказываются не в силах им отказать. В итоге формируется замкнутый круг шантажа и тревоги, что не способствует выздоровлению. Если не изменить позицию, семье будет трудно найти эффективные способы помощи больному родственнику. 

Перегруженность чувством вины порождает дополнительные проблемы в семейных отношениях

Ощущая мнимую вину, родственники стремятся ее искупить и ведут себя таким образом, будто причинили больному вред. Многие боятся разоблачения того, что они, по их мнению, сделали не так, и со страхом ждут обвинений общества. Ими мучительно решается вопрос, виноваты ли они и насколько. Это приводит к нескончаемому поиску того, кто еще виновен в болезни родственника, это как бы снимает часть вины с них самих. Поиск виноватого не дает пережить горе, потерю. Они остаются и не позволяют принять ситуацию такой, какова она есть, спокойно жить дальше и  конструктивно решать проблемы. Чтобы разобраться в этих вопросах, часто необходима помощь психотерапевта.

Важно пережить горе, а не искать виновного и искупать вину

Беспомощность и контроль, как две стороны одной медали. Созависимость. При столкновении с психическим заболеванием родственника семья  оказывается в тяжелой ситуации и переживает чувство беспомощности, особенно вначале, когда еще не имеет достаточного представления о болезни и ее лечении. Своевременное получение сведений у профессионалов, как правило, значительно снимает тревогу и вселяет надежду на будущее. Однако только информированием о болезни и  о том, как вести себя в сложившейся ситуации, эта сложная проблема не решается. Многие семьи постоянно или периодически испытывают ощущение беспомощности и на более отдаленных этапах заболевания родственника. Тому есть свои причины. Беспомощность, а вместе с ней ярость и отчаяние часто связаны с неразрешимостью самой проблемы заболевания. Это не отклонение, а нормальная человеческая реакция на сложную, раздражающую, непостижимую и явно не полностью подвластную человеку ситуацию. К сожалению, здесь приходится признать горькую истину, что не все зависит от родственников.  

При тяжелом психическом заболевании родственники больного сталкиваются с горькой истиной – не все зависит от них

Ощущение невозможности помочь близкому бывает столь невыносимо, что зачастую вынуждает родственников кидаться в крайности в попытках хоть как-то совладать с ситуацией.

Две крайние позиции родственников:  капитуляция перед болезнью и тотальный контроль

С одной стороны, могут возникнуть ощущение абсолютной бесперспективности, капитуляция перед болезнью. Любые усилия родственников начинают восприниматься ими самими как совершенно бесполезные. В результате у родных нарастает отстранение вплоть до полного отказа от контактов с больным, который тем самым лишается необходимой поддержки семьи.

С другой стороны, многие родственники впадают в иную крайность: стараются все контролировать, все брать на себя и за все отвечать. При этом часто непредсказуемость поведения больного, его неспособность решать жизненные проблемы самостоятельно все более укрепляют близких в такой позиции. Рано или поздно попытки контролировать всю жизнь больного терпят неудачу. И тогда вновь родственники ощущают полную беспомощность и отчаяние – столько усилий, и все тщетно.

Когда близкие больного взваливают на себя все бремя забот, считая его неспособным практически ни за что отвечать,  в семье происходит жесткое разделение ролей.  В научной литературе это называют созависимостью.

Созависимость это полярное разделение дополняющих друг друга ролей в семье, где здоровый родственник – сильный, контролирующий и компетентный, а больной – беспомощный, зависимый и безответственный 

Созависимость автоматически:  ·  вынуждает больного быть пассивным ·  заставляет отказаться от малейших усилий, поиска собственных ресурсов · затормаживает его развитие · «замораживает» в состоянии немощности и инвалидизирует

 Довольно часто в одной семье эти крайности присутствуют одновременно. Например, мать полностью отказывается от своей жизни, сосредоточивается на больном ребенке, все за него делая, везде за ним следуя, забывая о муже. При этом отец все больше уходит в работу и отстраняется от заболевшего чада, а иногда просто оставляет семью. 

Что делать: 1. Получить информацию о болезни 2. Понять границы своих возможностей: что в Ваших силах, а что не зависит от Вас 3. Разделить ответственность: помогать больному, но не брать на себя ответственность за всю его жизнь

Человек не бывает полностью больным. Всегда есть и здоровые части личности. Более того, какие-то способности и навыки при соответствующем подходе могут развиться. Разделение ответственности будет стимулировать собственную активность больного – самообслуживание, появление и развитие интересов, установление социальных контактов и пр.

Принятие болезни
Принятие болезни семьей и осознание ее отдельных проявлений – важный фактор в лечении психического расстройства. 

Непринятие болезни приводит к конфликтам

В семьях психически больных людей часто существует проблема понимания родственниками того, что человек болен, и тех изменений и ограничений, которые накладывает на него болезнь. В крайних  случаях встречается полное отрицание болезни. Например, отец больного считает, что сын психически здоров, а то, что он не может без сопровождения матери посещать институт, ездить в общественном транспорте и т.п., относит за счет избалованности.

Более распространенным вариантом является формальное принятие болезни. В этом случае родственники, признавая факт существования болезни, недооценивают ее отдельные проявления, а также тяжесть заболевания. Например, желание больного поспать подольше, его быстрая утомляемость могут восприниматься родными как лень, а не как снижение энергетического потенциала. Отстраненность  интерпретируется как нелюбовь. Недооценивая тяжесть заболевания, родственники невольно предъявляют завышенные требования к больному – такие же, как к здоровому, которые он не в состоянии выполнить. Это приводит к взаимным обидам, упрекам и к разочарованию, что в свою очередь может повлечь за собой ухудшение состояния больного.

Среди причин непринятия болезни можно выделить:

·  недостаток информации о болезни;

·  боль, связанную с потерей близкого – такого, каким его знали и любили;

·  боль от утраты надежд на будущее и несбывшихся ожиданий;

·  страх социальной изоляции;

·  непонятность поведения больного.

Приведем пример того, как осознание родителями симптомов болезни сына привело к улучшению отношений и принятию своевременных профилактических мер. 

Родители молодого человека, больного шизофренией, долгое время воспринимали его поведение как обидное. Когда он начинал подолгу замыкаться в своей комнате,  они объясняли такое отстранение недостаточной эмоциональной привязанностью к ним и нелюбовью. Немые упреки только обостряли атмосферу. После проведения курса психотерапии выяснилось, что перед приступом больной становился особо чувствительным и даже непродолжительное общение оказывалось для него тяжелым и утомительным.  Отношение к этому проявлению болезни у родственников изменилось: они стали понимать своего сына, сочувствовать и помогать ему. 

Особой ситуацией является сокрытие болезни членами семьи друг от друга. Зная диагноз и прогноз заболевания, родственники скрывают его от больного. Они опасаются, что эта информация для него будет разрушительна и повлечет ухудшение состояния. В свою очередь больной чувствует невыносимость своей болезни для родственников. Поэтому он начинает ее скрывать от самого себя (не признает себя больным) или винит себя в том, что причиняет боль своим родным. Он страдает от этого и не может обсуждать свои чувства по поводу болезни с семьей.

Часто за переживаниями родственников по поводу непереносимости для больного его болезни стоят собственная боль и невозможность принять заболевание и прогноз. В такой ситуации важно, чтобы чувства родственников не «разрушали» их самих. Это поможет и больному. Члены семьи должны понимать, что после установления диагноза хронического психического заболевания жизнь не заканчивается. Конечно, болезнь накладывает ограничения на пациента и его родных, требует пересмотра жизненных перспектив и уровня притязаний. Однако это не означает, что у пациента нет будущего. Впереди целая жизнь, он может создать семью и реализоваться как личность. 

Стили взаимоотношений матери и ребенка.
Гиперопека и отвержение. «Достаточно хорошая мать»

Во взаимоотношениях с родителями во многом формируется активность ребенка, его стремление  и умение решать возникающие проблемы. Первыми, наиболее важными и базовыми для любого человека являются его отношения с мамой.

Матери часто жалуются, что больные не могут оторваться от них, требуют слишком много времени, денег (больших, чем располагает семья), не дают заняться своими делами, ревнуют мать к другим членам семьи. Не получая желаемого, они могут шантажировать своим здоровьем, поведением, а в крайних случаях даже жизнью. Одновременно с этим больные тяготятся контактами с родными, раздражаются и обижаются при общении. Родственников угнетает и то, что больной пассивен, лежит, не помогает или полностью уходит в себя. Все эти черты больных, с одной стороны, являются результатом их заболевания. Однако, с другой стороны, многолетний опыт изучения семей больных шизофренией показывает, что в таких семьях часто существуют особенности семейных взаимоотношений, влияющие на формирование таких неблагоприятных черт.

Стили взаимоотношений, приводящие к психологическим сложностям. Осветим два стиля взаимоотношений матери и ребенка, чрезмерная выраженность которых способствует появлению психологических сложностей и влияет на течение заболевания.

Первый часто называют гиперопекой. 

Гиперопека – снисходительное, балующее, излишне заботливое родительское поведение, предотвращающее переживание ребенком болезненных ситуаций, покровительствующее и приводящее к чрезмерной зависимости

При гиперопеке у ребенка тормозится развитие нормальной независимости. В семьях, где есть физически или психически больные дети, эта проблема присутствует практически всегда. За больного ребенка всегда тревожнее, его хочется обезопасить, оградить от сложностей. Предупредительные родители стараются не допустить возникновения потенциально опасной ситуации, предотвратить ошибки ребенка.

Гиперопека – это забота о ребенке в случаях, когда он не нуждается в ней и мог бы справиться сам. Тревога родителей мешает им предоставить ребенку самостоятельность. Желание уберечь свое чадо от ошибок и проблем легко понять. Имея достаточный жизненный опыт, родители знают, как лучше  поступить. Дети многого недопонимают, но чтобы разобраться в жизни, они должны иметь шанс научиться. Известно, что «опыт – сын ошибок трудных». Если не давать человеку самому совершать ошибки, жизненный опыт у него так и не появится. И действительно, одна из наиболее частых жалоб больных самого разного возраста – на недостаток собственного опыта. Они связывают это с тем, что родители ограничивают их в активности, не дают жить собственной жизнью, диктуют свою волю. Гиперопекающие родители рискуют получить такой упрек от своих детей. Хорошо, если это происходит раньше. Хуже, когда это происходит в конце жизненного пути родителя, когда он стареет и начинает болеть. Перед взрослым ребенком встает проблема самостоятельной жизни, к которой он не приспособлен. Дети без опыта собственных ошибок могут осуждать родителей за то, что те покидают их, так и не научив жить самостоятельно. И эти ошибки они вынуждены делать уже в одиночестве, без поддержки. Чем тяжелее болен ребенок, тем для него важнее помощь родителя в отделении, в освоении самостоятельной жизни.

Проблема гиперопекающих родителей в том, что они не могут превозмочь тревогу, связанную с вероятными ошибками ребенка. Поэтому они берут на себя его дела, стараются сами принимать решения, часто даже не замечая, что делают это за него.

В некоторых случаях за родительским страхом доверить ребенку что-то сделать самому стоит опасение быть ненужным. Став самостоятельным, ребенок уже меньше нуждается в родителе. Он вырастает и отделяется, уходит в мир других людей, создает свою семью. Любая женщина обречена на переживание потери и разлуки со своим ребенком. Это особенно трудно, если нет другого существа в мире, которое нуждалось бы в ее любви. Тогда отдаление чада грозит ей одиночеством.

Иногда матери сопровождают своих детей на протяжении всей жизни, устраиваясь на работу сначала в его детский сад, потом в школу, институт и ожидая, что уже взрослые дети будут отдавать ей так же много. Обычно это приводит к разочарованию, поскольку дети в лучшем случае отдаляются и живут своей жизнью, а в худшем занимают  потребительскую позицию. Кроме того, у больных психическими заболеваниями при таком стиле детстко-родительских взаимоотношений может сформироваться патологическое представление, что мать всегда должна быть рядом с ними, даже на работе. Если это невозможно обеспечить, то больной может отказываться от трудовой деятельности.

Нормальная забота о ребенке и гиперопека – не одно и то же

Нормальная забота соответствует нуждам ребенка и помогает ему развиваться в том, в чем он еще несамостоятелен. Гиперопека, напротив, противоречит потребностям ребенка и блокирует развитие

Опишем второй стиль отношения матери к ребенку, который называют отвергающим или парадоксальным.  

Крайний случай  отвержения – это  полный разрыв связей с ребенком. Более  мягкие формы – игнорирование его отдельных потребностей. Пример: потребность в эмоциональном контакте, понимании, внимании заменяется физическим и бытовым уходом – покормить, погладить вещи, обеспечить материально. Другим примером является отвержение потребности ребенка в автономии и независимости от матери, то есть то, что происходит при гиперопеке.

При «парадоксальном» удовлетворении мать неверно понимает потребность ребенка и соответственно предлагает ему не то, что он хочет. Например, ребенок получил двойку и расстроен, а мама, вместо того чтобы успокоить, отчитывает его и поучает, как избежать двойки. Это может быть важной информацией, но только после удовлетворения потребности ребенка в успокоении, защите и принятии матерью, даже когда он «не на высоте». Нужно сначала успокоить его, а уже потом анализировать ситуацию. Такая «рациональная» реакция может быть вызвана тем, что сами родители слишком болезненно воспринимают ситуацию и не могут справиться со своими чувствами. Поэтому они не могут разделить чувств ребенка, его нужд и заменяют это поучениями.

Таким образом, при «парадоксальном» удовлетворении ребенку предлагается не то, что ему нужно, а его реальные потребности оказываются отвергнутыми. Это может происходить как ввиду непонимания потребностей ребенка, так и из-за нежелания признавать их, когда они противоречат желаниям или убеждениям родителя. 

Нормальные взаимоотношения 

Понять желания своего ребенка мама может, поставив себя на его место. Для этого она сама должна стать немножко ребенком. Но эта естественная способность матери может блокироваться в силу двух основных причин. Во-первых, если у нее есть собственный детский травмирующий опыт, связанный с неудовлетворением ее потребностей в детстве, к которому ей тяжело возвращаться, переживая все заново. Во-вторых, из-за недостатка поддержки окружения и в первую очередь мужа. Если матери приходится за все отвечать одной и не на кого положиться, она вынуждена всегда сохранять «взрослую», ответственную позицию.

Нет идеально гармоничных семей, в любой есть какие-то сложности. Проблемы появляются, когда семейная дисгармония становится выраженной.  Кроме того, ребенок с заболеванием повышенно чувствителен к любым психическим нагрузкам.  

Роль отца в семье 

Если, как говорилось выше, первые важные отношения устанавливаются с мамой, то вторые значимые взаимоотношения в жизни любого человека – это отношения с отцом (или лицом, его заменяющим).

Для нормального развития личности и формирования интереса к окружающему миру необходимо переключение части любви, испытываемой ребенком к матери,  на отца. Это первое переключение лишает человека сосредоточенности на одном лице – матери, и открывает для него мир других людей, а вслед за тем, и других интересов и увлечений.

Ребенку необходим опыт близких отношений одновременно и с мамой, и с папой. Он позволяет преодолеть страх потери материнской любви в случае, если ребенок полюбит еще кого-то, кроме мамы, – папу, няню, друга, а во взрослом возрасте жену (мужа). Людям с тяжелым психическим заболеванием особенно сложно переживать внутренний конфликт. Интерес к другому человеку ошибочно воспринимается ими как измена матери, с которой они очень близки.  

Нередко матери кажется, что супруг не справляется с отцовскими обязанностями и что она лучше понимает нужды ребенка. Даже если это и так, ей нужно передать отцу часть воспитательных функций, чтобы он учился быть отцом. Если мать берет на себя все, то развитие взаимоотношений между ребенком и отцом блокируется.

Нередка и такая ситуация, когда муж имеет отличное от жены представление о воспитании ребенка. Это иное видение может ошибочно восприниматься супругой, особенно склонной к гиперопеке, как недостаток заботы или любви к ребенку со стороны мужа. Всё это приводит к тому, что жена чувствует себя единственно ответственной за ребенка и лишенной поддержки, а муж из-за упреков необоснованно испытывает чувство вины, злится и часто отстраняется.

Отец и мать разные: он мужчина, она женщина. Они могут быть более чувствительными и отзывчивыми к различным потребностям ребенка, предлагать способы решения жизненных задач, более свойственные для своего пола. И они оба правы.

Типичный пример. Когда ребёнок осваивает окружающий мир, мать в первую очередь заботится о его безопасности, в то время как отец может с большей уверенностью вовлекать его в активное взаимодействие с миром. Катаясь с ребенком на санках, мама в первую очередь заботится о сухости ног, о том, чтобы ребенок не пошел на очень крутой склон, не получил травму и пр. Отец же позволит большее – разрешит прокатиться с захватывающей дух горки, не потащит домой, если промокли ноги, доверит руль снегоката, а потом и машины. Приобретение такого нового опыта способствует развитию инициативности, уверенности при  освоении мира, подготавливает ребенка к взрослой жизни.  

Психическое заболевание ребенка для отца может оказаться особенно травматичным по причине большей направленности мужчин на социальные достижения, карьеру. Болезнь ограничивает возможности ребенка и требует пересмотра честолюбивых планов на его будущее. С этим отцу часто смириться труднее, чем матери.

Мужчинам обычно сложнее понять, что бездействие ребенка, его безынициативность, отсутствие желаний не являются чем-то «плохим», – что это способ восстановления сил. Если больной истощен, деятельность и активный интерес являются не тем, что ему нужно. Когда родители в подобной ситуации пытаются возбудить в больном ребенке  интерес и желания, это может играть роль «кнута для загнанной лошади». Для любого истощенного, уставшего человека важно восстановить силы и, прежде всего, выспаться. В таком состоянии естественно и полезно избегать активной деятельности и желаний, не связанных с отдыхом. Для больного на этапе восстановления сил важно поспать, посмотреть в одну точку, посидеть одному в комнате и пр. Отличие больного человека от здорового в том, что ему необходим значительно более длительный период бездействия и пассивности для восстановления сил.

Сильному, защищающему семью мужчине крайне тяжело чувствовать себя беспомощным перед заболеванием. Это может в ряде случаев приводить к отдалению или конфликтам в семье и снижать способность отца к пониманию ситуации и адекватным действиям, которые могли бы помочь ребенку в адаптации к новым обстоятельствам.

Все эти проблемы не имеют простого решения, совладание с ними требует значительного времени, сил и, как правило, психологической помощи.  

Психологическая помощь родственникам. Основные подходы

В мировой практике существуют разные программы оказания психологической помощи родственникам психически больных людей. В них представлены следующие блоки: психообразование, психотерапия, тренинги навыков.

Психообразовательный подход заключается в предоставлении родственникам достоверной и полной информации о различных аспектах заболевания – медицинских, юридических, психологических и др. Это помогает родным  сориентироваться в текущей ситуации, получить сведения о  причинах и  течении заболевания, его лечении и прогнозе, понять, как следует себя вести при уходе за больным. Такой подход способствует уменьшению у родственников тревоги, возникающей в связи с неопределенностью в начале заболевания.

Психообразовательная программа – важный шаг в оказании помощи семье. Однако для успешного применения знаний, полученных в ходе психообразовательных занятий, родственникам часто необходимо  менять   свои привычки и приобретать новые навыки.  На решение этих задач направлены другие два блока психологической помощи.

Прежде всего, это психотерапия. Она расширяет представление человека о самом себе и об отношениях с другими людьми, помогает найти способы решения актуальных проблем, наладить отношения с близкими, найти свое место в социуме, повысить удовлетворенность жизнью, приобрести уверенность и устойчивость к стрессам.

Практикуются индивидуальная и групповая формы психотерапевтической помощи. Каждая имеет и достоинства и ограничения. Ряд специалистов отмечают особые преимущества групповой психотерапии для родственников психически больных людей. В группе быстрее проявляются и изменяются именно те специфические особенности, которые отличают данные семьи, например гиперопекающее поведение. Кроме того, психотерапевтическая группа предоставляет богатые возможности обмена опытом между участниками. Это, по словам многих родственников, оказывалось для них очень полезным. Дополнительным преимуществом групповой психотерапии перед индивидуальной является то, что она доступнее по цене.

Одним из эффективных и распространенных методов групповой психотерапии для родственников психически больных людей является групп-анализ.

Описанные выше проблемы родственников хорошо поддаются решению в рамках групп-аналитического метода. В процессе свободной дискуссии участники группы приходят к волнующим всех темам и находят пути решения проблем. По мере развития отношений между участниками каждый осознает свои особенности общения в группе. Как правило, они типичны для человека при нахождении в любом коллективе и в том числе в семье. Это понимание дает возможность родственникам найти новые способы поведения и изменить отношения с близкими к лучшему.

Групп-аналитическая психотерапия позволяет по-новому взглянуть на конфликты и научиться находить разумные компромиссы, учитывающие интересы всех сторон.

Если психотерапия направлена на изменения, затрагивающие личность человека, то тренинги используются для формирования отдельных навыков. Например, существуют тренинги управления симптомами болезни, снижения экспрессивности выражения эмоций для родственников, тренинги социальных навыков.

Необходимо понимать, что тренинги – важный, но недостаточный вид помощи для семьи психически больного человека. Характерные для таких семей проблемы, как правило, не могут быть решены только овладением конкретными навыками. Поэтому тренинги хороши как дополнение к долгосрочным психотерапевтическим программам.

Наиболее эффективным является комплексное применение всех трех видов психологической помощи: психообразования, психотерапии и тренингов