В.С. Ястребов, В.Г. Митихин, Т.А. Солохина, И.И. Михайлова

 

НЦПЗ РАМН (Москва)

 

Введение. Психосоциальная реабилитация является одним из важнейших компонентов психиатрической помощи, которая направлена на интеграцию в общество лиц с тяжелыми психическими заболеваниями, восстановление их полного гражданства, улучшение качества их жизни. В число основных задач реабилитации входит повышение социальной компетентности психически больных людей, уменьшение их стигматизации и дискриминации, обеспечение долгосрочной социальной поддержки, удовлетворение, по меньшей мере, базовых потребностей лиц с психическими расстройствами. Важно отметить, что, если раньше о личных потребностях лиц с психическими заболеваниями упоминалось, главным образом, как об их нуждах в помощи или услугах [12,19], то в настоящее время обсуждается значительно более широкий их спектр: наличие жилья, трудоустройство, организация досуга, расширение социальных связей, повышение автономии, потребность в социальной защищенности больных и членов их семей и др. Удовлетворение  этого широкого круга потребностей стало возможным благодаря современному арсеналу психосоциальных воздействий, которые могут меняться в зависимости от личных установок пациентов, места, где проводятся эти воздействия (больница или общество), культурных и социально-экономических условий страны, в которой проживают потребители психиатрической помощи. Примечательно, что в качестве необходимого условия оказания психосоциальной помощи лицам с психическими расстройствами все больше утверждается холистический подход, который предполагает проведение комплексных мер, дифференцированных на разных уровнях воздействия – индивидуальном, семейном, институциональном или общества в целом. Названный подход предполагает вовлечение в реабилитационный процесс наряду с потребителями помощи и иных участников, а также учет в ходе реализации психосоциальных вмешательств широкого круга немедицинских факторов.

 

По мнению многих специалистов, в последние два десятилетия психосоциальная реабилитация является одним из наиболее динамично развивающихся направлений психиатрии. Среди причин повышения значимости этого направления психиатрической помощи не только для профессионалов службы психического здоровья, но и для ее пользователей, называются следующие: данные об отрицательном воздействии институционализации в психиатрии [5,14], увеличение количества служб, альтернативных больничным [2], повышение психиатрической грамотности пациентов, членов их семей, населения в целом [15], смена представлений о роли различных факторов в этиопатогенезе эндогенных заболеваний [17,20], появление отдельных данных об ограниченных возможностях медикаментозного лечения [6] и др. 

           

В настоящее время целостную философию психосоциальной реабилитации формируют две ключевых стратегии. Первая, пациент-центрированная стратегия [16], направлена на восстановление у пациентов утраченных в результате болезни эмоциональных, социальных и интеллектуальных навыков, необходимых для жизни, учебы и работы в обществе [2]. Целью второй стратегии является развитие внешних ресурсов. По мере признания необходимости лечить не только болезнь пациента, но и нарушения его жизнедеятельности, все большее значение придается развитию систем социальной защиты, планированию альтернативного жилья, защищенного трудоустройства, кризисных форм помощи. Следует отметить, что большинство лиц, страдающих хроническими психическими заболеваниям, нуждаются в комбинации обеих стратегий.

           

Несмотря на то, что в литературе достаточно подробно описаны концептуальные подходы к психосоциальной реабилитации [3,13,18], ее теоретический и практический базис нуждается в дальнейших серьезных доработках. На современном этапе политика в сфере психического здоровья должна предполагать наличие и высокую значимость такого важного компонента психиатрической помощи, как психосоциальная реабилитация. Для эффективного управления деятельностью реабилитационных служб, объективной оценки этой деятельности необходимо создание адекватной модели психосоциальной реабилитации.

Целью настоящей публикации является обоснование системно-ориентированной модели психосоциальной реабилитации, максимально учитывающей ее современные стратегии, интересы всех вовлеченных в процесс реабилитации сил, а также совокупность актуальных для такой модели факторов и их иерархию.

 

Обсуждение. При разработке предлагаемой нами концептуальной модели психосоциальной реабилитации   в качестве определения последней была принята дефиниция ВОЗ [11, стр. 81]: «Психосоциальная реабилитация – это процесс, который дает возможность людям с ослабленным здоровьем или инвалидам в результате психических расстройств достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в обществе».При этом следует подчеркнуть, что важными характеристиками реабилитационного процесса являются его системность, мультидисциплинарность, и непрерывность (цикличность).

 

В рамках системного подхода психосоциальная реабилитация рассматривается как определенное множество элементов, свойства которого определяются их взаимосвязями. Таким образом, основной акцент делается на выявлении многообразия связей внутри исследуемой системы и ее взаимоотношений с внешней средой.Как известно, реабилитационный процесс осуществляется на разных организационных уровнях и происходит в условиях конкуренции интересов различных его участников: пациентов и их семей, профессионалов, властных и экономических структур, организаторов службы и др. Все вместе они образуют многоуровневую систему взаимодействия. Возможно, что улучшение характеристик на одном из ее уровней может привести к улучшению деятельности всей системы, поэтому для каждого из названных уровней должны быть разработаны собственные критерии оценки этих характеристик.

 

Современный научный подход учитывает важность для реабилитационного процесса, наряду с медицинскими, и иных факторов (психологических, социологических, экономических, и др.) Их интегративная оценка в каждом конкретном случае отражает мультидисциплинарный подход при рассмотрениитакого сложного явления, каковым является психосоциальная реабилитация.

 

С учетом сказанного сам процесс психосоциальной реабилитации может быть определен как совокупность этапов (видов деятельности), которые преобразуют исходные вложения (вход) в конечную отдачу (выход), получаемую потребителями, обществом, государством. Этапы указанного процесса могут быть не только последовательными, но и параллельными. Они осуществляются на разных иерархических уровнях, предполагают деятельность разных участников процесса (пациентов, их родственников, профессионалов, государства, общества и др.).

 

В контексте предлагаемой модели наиболее удачным представляется выделение трех основных этапов процесса психосоциальной реабилитации: оценка и планирование (определение цели, способов воздействия), собственно реабилитационные вмешательства (психосоциальные интервенции и формы помощи, для общества, например, проведение дестигматизационных кампаний и др.), достижение результата, затем снова оценка. Такой подход позволяет обеспечить непрерывность процесса, его последовательность, что может быть представлено в виде циклов (петель). На рисунке 1 представлено графическое изображение такого реабилитационного цикла.

 

Рис. 1. Последовательность и циклы реабилитационного процесса

 

 

Как было отмечено выше, задача первого этапазаключается в формулировании цели психосоциальной реабилитации применительно к конкретному случаю и в выделении мишеней воздействия. Для этого необходимо оценить широкий спектр клинических, социально-демографических, психологических характеристик больного, показателей его социального функционирования и качества жизни, а также социально-ситуационных условий. На этом этапе большое значение имеет оценка личностных характеристик психически больного, включая его психологическую предиспозицию, наличие межличностных проблем и связанный с этим уровень дистресса. Основываясь на биопсихосоциальной модели возникновения психического заболевания, необходимо исследовать и жизненные события пациента. Важным также являетсяизучение семьи и ее социально-психологических особенностей. Согласно общей теории систем [1], семью можно представить в виде социальной системы, то есть комплекса элементов и их свойств, находящихся в динамических связях друг с другом. Изменение одного из элементов этой системы вызывает изменения и в других ее частях, которые могут быть как положительного, так и отрицательного свойства. Исходя из этого, объектом изучения и воздействия является семейная система в целом, а не отдельный ее элемент, в данном случае, пациент психиатра. Итогом первого этапа является создание программы психосоциальной реабилитации для конкретного больного и его семьи, разработанной с учетом полученных на данном этапе оценок.

           

Второй этап реабилитационного процесса включает психосоциальные вмешательствав виде реализации программы, разработанной на предыдущем этапе. Целью этих вмешательств является повышение уровня социальной компетентности больного и толерантности к нему социума. Эти воздействия носят комплексный характер, включающий привлечение необходимых ресурсов и форм помощи. С пациентом и его семьей проводится социо- и психотерапевтическая работа, обучение и тренинги, профориентация и трудоустройство, оказывается помощь в разрешении юридических, жилищных и иных проблем. Применительно к обществу осуществляется повышение психиатрической грамотности, дестигматизация психически больных и создание условий для юридической, финансовой и социальной защищенности потребителей психиатрических служб. Данный этап завершается оценкой результата работы, что требует применения как традиционно используемых объективных критериев, так и субъективного описания больным человеком его восстановительного процесса (выздоровления). 

 

Целью третьего этапа, «выхода», является ассимиляция больного в адекватную его возможностям социальную нишу: больной может быть подготовлен к автономной жизни в обществе, к жизни с опорой на сообщество или к проживанию в условиях интерната. Важно еще раз отметить, что социальная ниша также является мишенью реабилитационного процесса и «подготавливается» к приему больного. Данный этап завершается комплексной оценкой проделанной работы с точки зрения ее клинической, социальной и экономической эффективности. Кроме того, оценивается целесообразность применения нового цикла реабилитационных воздействий к данному больному и его окружению.

 

Методология работы. Для понимания поведения анализируемой системы помощи необходимо выявить реализуемые в этой системе формы передачи информации от одних подсистем к другим и способы их взаимодействия. Важной особенностью предлагаемого системного подхода является то, что не только изучаемое явление, но и сам процесс исследования выступает как сложная система, объединяющая в единое целое различные части такого сложного явления как психосоциальная реабилитация.  В связи с этим, в дополнение к анализу динамического аспекта психосоциальной реабилитации важно построить ее структурную модель.

 

Для построения современной модели психосоциальной реабилитации необходимо разработать метод, который обеспечит и системный подход, и многоуровневый, иерархический характер связи различных по природе факторов и компонент. Адекватно спланировать и алгоритмизировать указанный процесс с учетом интересов всех его участников позволяет метод иерархического моделирования.Данный метод дает возможность получать не только статические, но и динамические оценки деятельности служб психосоциальной реабилитации, как по отдельным показателям, так и в целом, с учетом весомости отдельных показателей и их групп. Кроме того, он дает возможность анализировать экспертные оценки компонентов моделей и программ психосоциальной реабилитации с точки зрения их согласованности и эффективности.

С позиций общей теории моделирования в рамках иерархических моделей могут быть описаны все существующие в настоящее время концепции и действующие модели психосоциальной реабилитации. Модели этого класса могут использоваться для описания и оптимального решения проблем на следующих основных направлениях психосоциальной деятельности:

1) на макросоциальном уровне, где осуществляется стратегическая оценка программ реабилитации и их отдельных компонент с учетом различных материальных и социальных ресурсов, необходимых для поддержания этих программ при участии государственных, общественных, частных организаций, средств массовой информации и др.;

2) на уровне ближайшего окружения пациента (семья, друзья, соседи, коллеги по работе, учебе);

3) на уровне пациента, где проводятся индивидуально-групповые формы психосоциальных вмешательств.

Отметим, что в рамки иерархического моделирования органически вписываются и проблемы, соответствующие ситуациям агрегирования указанных основных направлений психосоциальных вмешательств. В частности, на рис. 2 представлена иерархия стратегической оценки реабилитационных программ с учетом взаимодействия элементов всехуровней: государство – общество – ближайшее окружение – пациенты. На представленном рисунке элементы иерархии распределены по уровням, характеристика которых, следующая:

 

Рис.2. Иерархическая модель психосоциальной реабилитации

 

 

 

1-й уровень (уровень альтернатив): перечень оцениваемых реабилитационных мероприятий, связанный с психосоциальной, законодательной и финансовой поддержкой больных и их родственников, их дестигматизацией.

2-й уровень (уровень отдельных критериев, показателей): показатели эффективности реабилитационных воздействий, которые отражают повышение качества жизни больного и общества.

3-й уровень (акторы или участники процесса): перечень участников, являющихся одновременно и объектами, и субъектами реабилитационных воздействий.

4-й уровень (уровень групп показателей): группы показателей, характеризующих реабилитационный процесс.

5-й уровень: принятие решения (ПР) – фокус иерархии.

Математический аппарат иерархического моделирования – метод анализа иерархий (МАИ) -, разработанный Т. Саати [7], позволяет получать объективные количественные оценки весомости всех элементов в структуре иерархии на основе исходной информации, связанной с поставленной проблемой. Примеры использования МАИ для оценки деятельности психиатрических служб приводятся в работах В.С. Ястребова, В.Г. Митихина и соавторов [9,10], в которых показано, что «матричная модель», предложенная ранее Г.Торникрофт и М.Танзелла [8], является лишь частным случаем иерархической модели. Указанное обстоятельство позволяет применить математический аппарат МАИ для получения объективных количественных оценок весомости, как отдельных компонент программ реабилитации, так и программ в целом, разработанных на базе «матричной модели». Подчеркнем, что это весьма существенный вывод, так как «матричная модель» в зарубежных моделях реабилитации рассматривается в качестве концептуальной базы психосоциальных исследований. Однако, как отмечают сами авторы «матричной модели» [8], ее недостатком является отсутствие количественных оценок, в связи с чем они выражают надежду на то, что во вновь разрабатываемых парадигмах удастся узнать истинную цену больниц и внебольничных учреждений как составных частей хорошо интегрированной системы помощи в области психического здоровья.

           

Отсылая за подробностями применения метода анализа иерархий к работе В.С. Ястребова, В.Г. Митихина [10], в который он нашел применение при оценке служб психического здоровья, здесь лишь укажем на основные этапы использования этого метода:

 I. постановка проблемы и ее представление в виде некоторой иерархии (альтернативы решения проблемы, критерии оценки и т.д.);

II. сбор исходной информации и ее предварительная оценка путем реализации процедур парного сравнения элементов каждого уровня относительно элементов вышестоящего уровня рассматриваемой иерархии;

III. обработка результатов сравнения элементов иерархии: здесь, в первую очередь, необходимо оценить согласованность (непротиворечивость), полученной на этапе 2 информации, а также весомость альтернатив решения поставленной проблемы.

 

К сказанному добавим, что использование метода анализа иерархий обусловлено:

а) иерархической структурой самих проблем психосоциальной реабилитации;

б) структурой показателей оценки внебольничной помощи и их составом (количественные и качественные показатели);

в) необходимостью использования экспертных оценок специалистов на всех уровнях деятельности служб психосоциальной реабилитации;

г) сложностью выбора оптимальных управленческих решений по организации деятельности служб.

Приведенный выше пример (рис. 2) использования метода анализа иерархий при решении реабилитационных проблем на макросоциальном уровне дополним примером использования анализа на уровне пациента.

 

Рассмотрим проблему организации эффективной работы полипрофессиональных бригад, центром внимания которых является этот пациент. Введение в последнее время в штат психиатрических учреждений нашей страны значительного числа должностей ставок психологов, психотерапевтов, социальных работников [20] дает возможность оказания квалифицированной помощи больным силами полипрофессиональных бригад. В то же время, в практической деятельности хорошо известны серьезные проблемы взаимодействия специалистов внутри этих бригад. В частности, указывается, что в бригаду входят специалисты с разными способностями и занимающие различные места в управленческой иерархии, в результате чего вопросы лидерства, подчиненности и подотчетности нередко приводят к потере эффективности работы как отдельных членов этих бригад, так и самих бригад в целом. Кроме того, на первом этапе бригадного ведения пациента возникают известные трудности при постановке ему функционального диагноза, основные параметры которого давали бы возможность членам бригады определять основные характеристики психической и социальной деятельности этого пациента, выявлять уровень его адаптационно-компенсаторных возможностей, и в соответствии с этим оказывать ему комплексные виды помощи (медикаментозной, психотерапевтической, медико-психологической, социотерапевтической, психосоциальной и др.) [4]. В указанных обстоятельствах использование метода анализа иерархий для решения проблем оптимальной структуры и эффективной модели работы бригады является вполне естественным и адекватным выбором. Рассмотрим, например, иерархию, соответствующую проблеме постановке функционального диагноза в рамках названной выше бригады. В этом случае суть названной иерархии заключается в том, что для комплексной диагностики состояния больного, необходимой для оптимального выбора соответствующей программы реабилитации, необходимо построить эффективное междисциплинарное взаимодействие членов полипрофессиональной бригады с учетом области профессиональной деятельности каждого из членов бригады. Поставленную проблему можно схематично представить в виде следующей иерархии (рис. 3).

 

Рис.3 Иерархическая модель процесса постановки комплексного диагноза

 

 

На приведенном рисунке элементы иерархии распределены по уровням, которые опишем, начиная снизу:

На 1-м уровне представлены возможные альтернативные диагнозы: Д1,….,Д4.

На 2-м уровне представлены наборы критериев оценки соответствующих нарушений функционирования больного: К1 – соматические расстройства, психопатологические проявления болезни; К2 – личностные проблемы, интерперсональные проблемы, экзистенциальные проблемы; К3 – нарушения социального функционирования.

На 3-м уровне представлены специалисты (акторы): С1 – психиатр; С2 – психолог; С3 – социальный работник.

На 4-м уровне представлен фокус иерархии, соответствующий процедуре принятия решения (ПР) руководством бригады.

 

Следует отметить, что на практике наборы критериев могут пересекаться (на рис. 3 этот случай соответствует пунктирной связи), например, социальный работник может оценивать как социальные, так и интерперсональные нарушения поведения, а психиатр может иметь психотерапевтическую квалификацию. Таким образом, наборы критериев оценки нарушений К1, К2, К3 можно гибко подстраивать (за счет детализации структуры соответствующей иерархии) в соответствии с индивидуальной квалификацией членов бригады. Естественно, что при постановке окончательного диагноза руководство бригады в рамках этой модели (на основе процедур метода анализа иерархий) будет учитывать весомость соответствующих критериев оценки нарушений и уровень квалификации членов бригады. На основе приведенного примера решения проблем организации эффективной работы полипрофессиональных бригад можно говорить о том, что применение метода иерархического моделирования позволяет включить в иерархию все детали по анализируемой проблеме, использовать при этом для анализа сценария работы бригады достаточно простой математический аппарат,   проводить этот анализ с учетом сложных, многообразных структурных и функциональных связей. Отметим также, что названный метод позволяет группе различных по своему профилю специалистов взаимодействовать по интересующей их проблеме, модифицировать свои суждения и в конечном итоге объединять групповые суждения.

 

Обобщение материала и обоснование модели. Обсуждая приведенный материал в целом, необходимо отметить, что психосоциальная реабилитация стала неотъемлемой составной частью лечебного процесса современной психиатрии и превратилась в важное самостоятельное направление. В его рамках создана система психосоциальных мероприятий, способствующих интеграции больных в общество и предупреждающих отдельные дефицитарные расстройства и рецидивы заболевания. Согласно литературным данным [2], высокая результативность психосоциальных вмешательств стала возможной благодаря созданию их комплексной и интегрированной системы и выделению в ее рамках различных направлений и моделей этих воздействий, многие из которых основаны на серьезныхметодологических и концептуальных разработках. Вместе с тем, очевидно, что для оценки количественных и иных параметров эффективности реабилитационной системы помощи необходима разработка интегрированных показателей этой оценки. Применяемые сегодня в психиатрии методы и инструменты такой оценки не позволяют в полной мере охватить все многообразие оцениваемых характеристик.

 

Решению этой проблемы может способствовать использование системного подхода, который широко применяется в различных отраслях науки и практики. Применение этого подхода в практике психиатрической реабилитации дает возможность разработать системно-ориентированную модель психосоциальной реабилитации, которая позволяет в максимальной степени учитывать ее современные стратегии, интересы всех вовлеченных в реабилитационный процесс сил, а также совокупность актуальных для данной модели факторов и их иерархию.

 

Важное место в предлагаемой нами подходе отводится методу анализа иерархий и иерархическому моделированию основных этапов психосоциальной реабилитации. Такой подход, по нашему мнению, должен адекватно описывать взаимодействия между всеми участниками реабилитационного процесса и многоуровневый, иерархический характер связи различных по природе факторов и компонент, планировать процесс с учетом интересов всех его участников и оценивать его эффективность. Кроме того, применение этого метода в области психосоциальной реабилитации дает возможность получать статические и динамические оценки деятельности ее служб по отдельным показателям, и, с учетом весомости отдельных показателей и групп этих показателей, проводить экспертные оценки компонентов моделей и реабилитационных программ с точки зрения их согласованности и эффективности.

 

Научная и практическая значимость системно-ориентированной модели психосоциальной реабилитации в общей системе психиатрической помощи заключается не только в ее преимуществах (в сравнении с другими моделями) методологического и концептуального плана, но и с точки зрения организационных аспектов специализированной психосоциальной помощи лицам с психическими расстройствами. В частности, в рамках предлагаемой модели становится возможным с достаточной степенью достоверности и надежности осуществлять мониторинг и анализ деятельности служб и учреждений реабилитационного профиля в психиатрии, повышать эффективность их работы, выбирать оптимальные стратегии развития психосоциальной реабилитации.

Подчеркнем, что иерархические модели имеют достаточно универсальный характер и могут быть использованы при разработке разнообразных информационно-аналитических систем.

 

Выводы: Современная психосоциальная реабилитация является важнейшей составной частью общей системы психиатрической помощи. Поскольку психосоциальные вмешательства носят комплексный, полипрофессиональный, межведомственный и широкомасштабный характер и их реализация происходит на разных этапах и уровнях помощи, необходима система интегральной оценки этих видов специализированной помощи. Реализация такой оценки возможна в рамках системно-ориентированной модели психосоциальной реабилитации, важное место в которой занимает метод иерархического анализа и моделирования форм и методов психосоциальной реабилитации. Внедрение названной модели в систему психиатрической помощи может иметь несомненный клинический, социальный и экономический эффект.

 

Список литературы

1. Берталанфи Л. фон. История и статус  общей теории систем// Системные  исследования. Ежегодник.  М., 1973. – С. 20 – 36.

2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. – М.: ИД  Медпрактика - М, 2004. – 491 c.

3. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. – Изд. 2-е, доп. и перераб. – Л.: Медицина, 1985. – 216 с. 

4. Коцюбинский А.П., Зайцев В.В. Функциональный диагноз: теоретическая конструкция или реальный феномен? Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева, 2004, том 1, № 1. Стр. 7-10.

5. Красик Е.Д., Логвинович Г.В. Госпитализм при шизофрении (клинико-реабилитационные аспекты). – Томск: Изд-во Томского ун-та, 1983. – 136 с.

6. Мосолов С.Н. Современный этап развития психофармакотерапии // Русский медицинский журнал. – 2002. – № 12 - 13. – 560.

7. Саати Т. Принятие решений. Метод анализа иерархий. – М.: Радио и связь, 1993.

8. Торникрофт Г., Танселла М. Матрица охраны психического здоровья: Пособие по совершенствованию служб. Пер. с англ. – Киев: Сфера, 2000.

9. Ястребов В.С и соавт. Методологические основы решения проблем мониторинга и оценки деятельности психиатрических служб: национальный и международный аспекты // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2004. № 8. Стр. 3-9. 

10. Ястребов В.С., Митихин В.Г. Оценка деятельности и перспектив развития психиатрических служб на основе иерархического анализа. // Там же.  2005.   № 4. Стр. 61-67.

11. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001 г.: психическое здоровье: новое понимание, новая надежда. – Всемирная организация здравоохранения, 2001. – 213 с.

12. Bradshaw J. A taxonomy of social need. // In G. McLachlan (Ed.), Problems and progress in medical care. – 1972. – London/New York /Toronto: Oxford University Press.

13. Burti L., Yastrebov V.S. Procedures used in rehabilitation. // In N. Sartorius, G. De Girolamo, G. Andrews, G. Allen German, L. Eisenberg (Eds.). // Treatment of mental disorders: A review of effectiveness. Washington: American Psychiatric Press. – P. 289 – 336.

14. Ciompi L. The natural history of schizophrenia in the long term // British Journal of Psychiatry. – 1980. – N 136. – P. 413 – 420.

15. Falloon I.R.H., Boyd J.L., McGill C.W. et. al. Family management in the prevention of exacerbations of schizophrenia: a controlled study. New England Journal of Medicine. – 1982. – N 306. – P. 1437 – 1440.

16. Laine C., DavidoffF. Patient-centered medicine. A professional evolution. // JAMA. – 1996. – N 275. – P. 152-156.

17. Rosenthal D. Genetic theory and abnormal behavior. – New York: Mc. Graw Hill, 1970.

18. Rossler W. Psychiatric rehabilitation today: an overview. // World Psychiatry. – 2006. – V. 5. – N. 3. – P. 151-158.

19. Thornicroft G., Brewin C., Wing J. Measuring mental health needs. // London college of Psychiatrists. – 1992.

20. Zubin J., Spring B. Vulnerability: a new view of schizophrenia // J. Abnorm. Psychol. – 1977. – Vol. 86. – P. 103–126.

 

Опубликована в Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2008, № 6, стр. 4-10.