Центр социально-психологической и информационной поддержки

Региональная благотворительная общественная организация

«Семья и психическое здоровье»

Общественный совет по вопросам психического здоровья

Научный центр психического здоровья РАМН

Организационные и методические
аспекты проекта

«ПАЦИЕНТ И ЕГО СЕМЬЯ:
ОТ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ПРОСВЕЩЕНИЯ
К СОЦИАЛЬНОЙ ИНТЕГРАЦИИ»

Пособие для профессионалов,
 работающих в сфере психического здоровья

Москва
МАКС Пресс
2008

УДК 616.89-08
ББК 56.14
        Д 23 

 

Авторы: докт. мед. наук, профессор В.С. Ястребов (научная редакция); докт. мед. наук Т.А. Солохина (составление, обобщение, анализ, общая редакция); канд. мед. наук Э.Г. Рытик; канд. экон. наук Л.С. Шевченко; канд. мед. наук, доцент В.В. Балабанова; врач-психиатр Е.С. Акимкина; психологи А.И. Цапенко; С.В. Трушкина, Г.А. Цикина, Н.Г. Груза. 

Организационные и методические аспекты проекта «Пациент и его семья: от психиатрического просвещения к социальной интеграции». Пособие для профессионалов, работающих в сфере психического здоровья. /Под редакцией проф. В.С. Ястребова. – М.: МАКС Пресс, 2008. –  с. 

 

В пособии представлены организационно-методические аспекты проекта «Пациент и его семья: от просвещения к социальной интеграции», предназначенного для повышения квалификации медицинского и иного персонала в области социальной психиатрии, психосоциальной реабилитации и психосоциального лечения. Кроме этого, пособие включает методические и организационные основы проведения работы с родственниками психически больных. Представлены данные социологических опросов участников проекта – профессионалов, работающих в сфере психического здоровья, и пользователей помощи (членов семей психически больных лиц).

Пособие предназначено для специалистов, занимающихся вопросами психосоциальной реабилитации и психосоциального лечения, а также для родственников семей, имеющих психически больных.  

 

 

 © Коллектив авторов, 2008
 © РБОО «Семья и психическое здоровье» 2008

Оглавление

Основная характеристика проекта ................................................. 4

Содержание программы по повышению квалификации ................ 8

Конференция «Современные вопросы социальной, организационной и общественной психиатрии»: названия и планы лекций ............................................................................. 11

Практические семинары .............................................................. 45

Конференция «Психосоциальная реабилитация в сестринской практике»       70

Программа психиатрического просвещения (психообразования) родственников пациентов   95

Оценка медицинским и иным персоналом, а также потребителями психиатрической помощи эффективности образовательной программы «Пациент и его семья: от психиатрического просвещения к  социальной интеграции» ............................................................................. 113

Приложения .............................................................................. 117

 

 

 

 

ПРОЕКТ
«ПАЦИЕНТ И ЕГО СЕМЬЯ: ОТ ПРОСВЕЩЕНИЯ
К СОЦИАЛЬНОЙ ИНТЕГРАЦИИ»

Исполнители: Общественный совет по вопросам психического здоровья, региональная благотворительная общественная организация «Семья и психическое здоровье», Орехово-Зуевская психиатрическая и наркологическая службы, общественные организации потребителей психиатрической помощи района.

Актуальность. Опыт ресоциализации психически больных, который накоплен мировым сообществом за последние десятилетия, свидетельствует о ценности и большой эффективности комплексных видов помощи и поддержки лиц с психическими расстройствами. Этот вид помощи предусматривает просвещение больных в вопросах психического здоровья, обучение их бытовым, профессиональным, социальным и иным навыкам и умениям, интеграцию этих лиц в сообщество, в социум. Как свидетельствует практика этой работы, наибольший эффект может быть достигнут лишь при объединении усилий медицинских, психиатрических, социальных и иных государственных структур, общественных объединений, а также самих пациентов и их близкого окружения.

Опыт такой работы в Российской Федерации чрезвычайно мал, общественно ориентированные виды помощи лицам с психическими расстройствами осуществляются лишь в отдельных организациях и объединениях единичных территорий страны. Распространение этого вида помощи на другие территории до сих пор не налажено, чему в значительной мере препятствует отсутствие методических и организационных разработок, программ комплексных видов поддержки и помощи этому контингенту лиц.

Крайне важной в указанной работе является ориентация комплексных видов помощи не только на самого больного, но и на членов его семьи, которая является одной из основных и важных опор для многих видов деятельности, жизни этого больного. Учитывая это обстоятельство, проект предусматривал использование и совершенствование опыта работы, который был накоплен в течение 10 лет региональной благотворительной общественной организацией «Центр социально-психологической и информационной поддержки психически больных и членов их семей «Семья и психическое здоровье».

Проект разработан и реализован совместными усилиями Общественного совета по вопросам психического здоровья, региональной благотворительной организации «Центр социально-психологической и информационной поддержки психически больных и членов их семей «Семья и психическое здоровье», медицинских, психиатрических и общественных организаций Орехово-Зуевского района Московской области при поддержке фармацевтической компании «Эли Лилли Восток С.А.».

Основными задачами проекта являлись повышение квалификации работников психиатрических учреждений в области социальной психиатрии, психосоциальной реабилитации и психосоциальной терапии; психиатрическое просвещение пользователей психиатрической помощи (психически больных, членов их семей); издание популярной литературы и иных пособий по вопросам психического здоровья, диагностике, лечению и профилактике основных психических расстройств.

Целевые группы, на которые был направлен проект: психически больные, члены их семей, работники Орехово-Зуевской психиатрической службы, члены Орехово-Зуевской РОО «Общество помощи душевнобольным», Орехово-Зуевской районной общественной организации «Родители против наркотиков».

Каждой из указанных целевых групп присущи свои особенности и направления работы в процессе получения необходимой информацией, которые указаны ниже.

Пациенты, страдающие психическими заболеваниями, и их родственники.

Доказано, что наилучший результат лечения достижим тогда, когда пациент и его ближайшее окружение являются не пассивными участниками сложного процесса исцеления, а активными партнерами при оказании помощи наряду с профессионалами. Условиями формирования партнерских отношений считаются следующие составляющие:

-   наличие у пациента и его ближайшего окружения знаний о природе психических заболеваний и их лечении, стиле общения и поведения в семье, владение способами контроля симптомов болезни;

-   навыки решения специфичных для определенных психических заболеваний проблем.

В большинстве семей необходимые знания и навыки минимальны, и нереально требовать их приобретения самостоятельным путем. Пациенты и родственники больных должны иметь доступ к необходимой информации, возможность общаться друг с другом для обмена опытом, а также для разработки способов решения наиболее частых проблем. Это возможно осуществить посредством развития двух направлений работы:

-   создания сети «Школ для пациентов, страдающих психическими заболеваниями», и «Школ для родственников психически больных»;

-   выпуска специальной научно-популярной литературы для данной аудитории.

В широком аспекте образование пациентов, помимо предоставления знаний по психиатрии, может включать и другие виды психосоциальных тренингов. К ним относятся тренинги по развитию социальных навыков (общения), социально-бытовых и других навыков. Эти виды психосоциальных вмешательств должны дополнять психообразование пациентов и их родственников, формируя систему знаний, навыков, умений психически больных, направленную на предупреждение рецидивов болезни, повышение стрессоустойчивости, комплайентности, социальной компетентности.

В зарубежной и отечественной литературе имеются основанные на доказательствах данные об эффективности образовательных и психосоциальных вмешательств, которые направлены на пациентов, страдающих психическими расстройствами и их родственников. Более чем 10-летний опыт работы «Школы для пациентов, страдающих психическими расстройствами», и «Школы для родственников больных», накопленный в РБОО «Семья и психическое здоровье», имеет схожие результаты. Разработаны методические основы этой работы, которые были реализованы в рамках данного проекта и изложены в виде развернутых планов лекций, семинаров, тренингов, мастер-класса в предлагаемом читателям пособии.

Проведение данной работы, согласно нашему опыту, позволяет улучшить качество психиатрической помощи на всех этапах ее оказания, качество жизни пациентов и их родственников, способствует повышению готовности пациентов и членов их семей к лечению, а также снижению бремени семьи.

Медицинские работники с высшим и средним специальным образованием, психологи, социальные работники специалисты по социальной работе.

Учитывая значимость и эффективность психосоциальной реабилитации и психосоциального лечения, необходимо активное внедрение в лечебный процесс указанных мероприятий. Однако в большинстве психиатрических учреждений медицинский и иной персонал не обладают необходимыми знаниями и практическими навыками. Поэтому одним из основных направлений проекта являлось проведение специальной работы по повышению квалификации медицинского и иного персонала психиатрических учреждениях.

Опыт свидетельствует, что наиболее актуальным является обучение среднего медицинского персонала. Медицинские сестры являются самой многочисленной группой медицинских работников, которые проводят с пациентами, особенно в стационарных условиях, большую часть времени, чем врачи. Внедрение в работу психиатрических учреждений новых принципов работы медицинских сестер (полипрофессиональные бригады, психосоциальные вмешательства, элементы социальной работы и др.) обуславливает необходимость проведения специальных образовательных программ для этой целевой аудитории.

Необходимо также обучение врачей-психиатров, психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников на специальных конференциях, семинарах, тренингах. В рамках этого направления актуальным является издание специальных методических пособий, другой информационной литературы. Как показывает анализ, имеется дефицит такой литературы, поэтому данное пособие в определенной мере может решить проблему подготовки кадров.

Опыт подготовки медицинского и иного персонала имеется у профессионалов РБОО «Семья и психическое здоровье», поскольку большинство из них являются сотрудниками кафедр, научно-исследовательских институтов и передовых практических психиатрических учреждений.

В пособии приведена структура конференций, семинаров, а также подробные планы лекций, других видов подготовки профессионалов для работы с пациентами и их семьями. Этот материал может быть использован для самоподготовки, а также для проведения подобной работы в психиатрических учреждениях силами своих специалистов.

Кроме этого, в пособии приведены анкеты для оценки удовлетворенности участием в образовательном проекте медицинского и иного персонала, а также родственников пациентов, принимавших участие в психообразовательном семинаре. Анализ результатов социологических опросов приведен в конце пособия.

Прохождение разработанного нами обучающего курса, с нашей точки зрения, может способствовать, помимо приобретения новых знаний, улучшению взаимоотношений с пациентами и их родственниками.

Содержание программы
по повышению квалификации врачей-психиатров,
психологов, социальных работников,
специалистов по социальной работе

Конференция «Современные вопросы социальной, организационной и общественной психиатрии», 10 лекций, 60 мин. каждая.

1.  Современная система организации психиатрической помощи.

2.  Этика в психиатрии. Модели отношений в психиатрии – от патернализма к партнерству.

3.  Общественное мнение о психически больных, психиатрах, психиатрии.

4.  Психосоциальная реабилитация в психиатрии: современный подход.

5.  Общественное движение в психиатрии. Вклад РБОО «Семья и психическое здоровье» в психосоциальную реабилитацию.

6.  Обеспечение качества в психиатрии. Роль пользователей психиатрической помощи в ее оценке и совершенствовании.

7.  Экономические аспекты качества психиатрической помощи. Часть 1.

8.  Экономические аспекты качества психиатрической помощи. Часть 2.

9.  Партнерские отношения с семьями психически больных людей при их лечении и интеграции в общество

10. Психотерапия как важнейший вид лечения лиц, страдающих психическими расстройствами.

Семинары по обучению врачей-психиатров, психологов, специалистов по социальной работе, психосоциальным вмешательствам при работе с пациентами и их родственниками. Продолжительность семинаров №№ 1–4 – 90 мин., продолжительность семинара № 5 – 12 часов.

Семинар № 1: Методические и организационные подходы к психиатрическому просвещению (психообразованию) пациентов, страдающих психическими расстройствами.

Семинар № 2: Методические и организационные подходы к психиатрическому просвещению (психообразованию) родственников пациентов, страдающих психическими расстройствами.

Семинар № 3: Методические и организационные подходы к ведению тренинга по развитию социальных навыков у пациентов, страдающих психическими расстройствами.

Семинар № 4: Особенности клинической и психосоциальной работы в семьях, имеющих детей с психическими расстройствами.

Семинар № 5: Основы арттерапии (12 час).

Работа в группе.

Мастер-класс «Групп-анализ: возможности применения в клинике» (6 час).

Программа
по повышению квалификации медицинских сестер
и социальных работников

Конференция «Психосоциальная реабилитация в сестринской практике», 6 лекций, 60 мин. каждая.

1.     Проблема стигмы, толерантности. Роль средств массовой информации в формировании отношения общества к проблеме психического здоровья.

2.     Взаимоотношения медицинской сестры с пациентом и его родственниками.

3.     Роль и место медицинских сестер в работе полипрофессиональной бригады.

4.     Современные подходы к психосоциальной реабилитации.

5.     Работа с семьей человека, страдающего хроническим психическим заболеванием.

6.     Психотерапевтические методы воздействия в работе медицинской сестры.

Семинар «Развитие навыков независимой жизни (3 час).

Программа,
предназначенная для родственников пациентов. 42 часа

1. Психообразование родственников психически больных. 36 час.

2. Обучающий семинар для родителей, имеющих психически больных детей. 6 час.

КОНФЕРЕНЦИЯ

«СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ
СОЦИАЛЬНОЙ, ОРГАНИЗАЦИОННОЙ
И ОБЩЕСТВЕННОЙ ПСИХИАТРИИ»:
названия и планы лекций

Лекция 1. Современная система организации
психиатрической помощи

Докт. мед. наук, профессор В.С. Ястребов

Цель лекции: Повысить уровень информированности работников психиатрических служб высшего звена в вопросах современной организации психиатрической помощи, ориентировать слушателей на внедрение в практику новых, наиболее эффективных видов психиатрической помощи.

Целевая группа: врачи-психиатры, психологи, специалисты по социальной работе.

План лекции

I. История формирования психиатрических служб:

§  Стационарный этап.

§  Формирование диспансерной службы.

§  Формирование полустационарной формы помощи.

§  Эра нейролептиков.

§  Эра реабилитации.

§  80-е годы XX столетия.

§  Дифференциация стационарных видов помощи.

§  Додиспансерное звено помощи.

§  Завершение формирования системы психиатрической помощи.

II. Психиатрическое законодательство, этика, реформирование службы:

§  Введение законодательных актов и этических стандартов.

§  Реформирование внебольничной и стационарной служб.

III. Современная система психиатрической помощи в России:

§  Официальные организационные формы помощи.

§  Экспериментальные организационные формы помощи.

IV. Специализированные виды психиатрической помощи:

§  Социо-реабилитационная помощь.

§  Детская и подростковая система помощи. 

§  Геронтопсихиатрическая система помощи.

§  Психотерапевтическая помощь.     

§  Скорая психиатрическая помощь.  

§  Судебно-психиатрическая помощь.

§  Суицидологическая помощь.

§  Помощь при чрезвычайных ситуациях.

V. Общественное звено психиатрической помощи:

§  Основные характеристики общественного звена помощи.

§  Виды общественных организаций в отечественной психиатрии.

§  Их роль и место в общей системе психиатрической помощи.

VI. Научные основы организации психиатрической помощи:

§  Подходы к разработке концепции охраны психического здоровья.

§  Иерархическое моделирование психиатрических служб.  

§  Психиатрическая эпидемиология и организация помощи.

§  Обеспечение качества психиатрической помощи.

VII. Экономика психиатрической помощи и система ее финансирования.

VIII. Проблема стигматизации в психиатрии.

IX. Толерантность населения к психиатрии, психиатрам и пути ее повышения.

X. Система подготовки кадров.

Комментарий:

§  Материал лекции строится на преимущественном освещении отечественной системы психиатрической помощи.

§  В лекции освещаются вопросы психиатрической помощи системы МЗСР РФ.

§  В связи с тем, что во многих отечественных руководствах по психиатрии был дан исчерпывающий анализ причин и условий, способствующих созданию традиционных форм психиатрической помощи – стационарной, внебольничной, полустационарной, психиатрической реабилитации – период развития отечественной психиатрической службы 30–80-х гг. прошлого столетия освещается в общих чертах. Для более детального ознакомления с этим периодом развития службы рекомендованы руководства по психиатрии отечественных авторов.

§  Значительно больше внимания в лекции уделяется вопросам реформирования отечественной психиатрической службы конца 80-х гг. XX века – началу 2000 гг., когда в связи с происходившими в стране демократическими, политическими изменениями, социально-экономическими преобразованиями, введением психиатрического законодательства, очевидной ориентацией государственной и общественной системы психиатрической помощи на решение многих социальных проблем, происходило формирование новых направлений и тенденций в системе психиатрической помощи.

§  Важное место в лекции отводится актуальным проблемам современной системы помощи, в равной мере стоящих перед отечественной и зарубежной психиатрией.

Список литературы:

1. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. М.: ИД Медпрактика – М, 2004. 491c.

2. Каннабих Ю.В. История психиатрии. Л., М., 1929, 520 с.

3. Ковалев В.В., Гурович И.Я. О внедиспансерном разделе психиатрической помощи. Журн. невропат. и психиатр. им. С.С. Корса­кова. 1986. № 9, с. 1410–1416.

4.  Корчагин В.П., Шевченко Л.С. Основные направления экономической реформы в психиатрии. Материалы международной конференции «Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы» 21–22 октября 1997. М., , 1997, с. 23–39.

5. Москарелли М. Психические расстройства: экономика и политика службы. В сб.: Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы, М., 1997, с. 109.

6. Тихоненко В.А., Ефименко К.Ф., Шишков С.Н., Винокуров А.В. Применение закона РФ о психиатрической помощи: позитивный и негативный опыт. Ж. социальная и клиническая психиатрия. 1995. № 1, с. 115–121.

7. Шевченко Л.С. Финансирование медицинской помощи: региональный опыт и практические рекомендации. Ж. Психиатрия, № 5, 2004, с. 4–9.

8. Хальфин Р.А., Ястребов В.С., Казаковцев Б.А., Митихина И.А., Митихин В.Г. Национальные психиатрические службы на рубеже столетий. Ж. «Психиатрия». 2004, № 02 (08), с. 7–22.

9.  Юдин Т.И. Очерки истории отечественной психиатрии. М. 1951. 479 с.

10.    Ястребов В.С. Организация психиатрической помощи. В кн.: Руководство по психиатрии. Под ред. А.С. Тиганова. Т.1. М.М., 1999. с. 329-356.

11.   Ястребов В.С., Ротштейн В.Г., Либерман Ю.И., Солохина Т.А. Перспективы разработки научных основ организации психиатрической помощи. Ж. невропат. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1990, вып.11, с. 66–70.

Лекция 2. Этика в психиатрии. Модели отношений
в психиатрии – от патернализма к партнерству

Докт. мед. наук, профессор В.С. Ястребов

«Имея сожаление к ближнему твоему, потерявшему драгоценнейшее для человека – рассудок, не отказывай подать ему руку благодетельной помощи и страшись не признавать его себе подобным».

И.Ф.Рюль. «Краткое наставление, каким образом обходиться с умалишенными доколе они не будут помешены в заведение, устроенное для больных этого рода, необходимость и пользы помещения их в оное». Второе издание. СПб. 1840.

Цель лекции: повышение уровня знаний работников психиатрических служб в области психиатрической этики, медицинской деонтологии, содействие установлению партнерской модели отношений между работниками психиатрических служб и пользователями психиатрической помощи.

Целевая группа: врачи-психиатры, психологи, специалисты по социальной работе.

План лекции

Этика в медицине и психиатрии.

1.  Необходимость создания отдельного направления в медицине и психиатрии, посвященного широкому кругу этических, моральных и деонтологических проблем.

2.  Объяснение первого принципа медицинской этики: «Главной задачей медицинской профессии является служение человечеств на основе полного уважения достоинства человека», принятого в 1847 г. Американской медицинской ассоциацией.

3.  Принятие в 1949 г. Всемирной Медицинской Ассоциацией Международного кодекса медицинской этики, в котором подчеркнута необходимость утверждения наивысших стандартов профессиональной деятельности, отстаивания независимости врача при выполнении своих профессиональных решений, уважения прав пациента, использования при оказании помощи всех научных и иных ресурсов.

4.  Ситуация с медицинской этикой в СССР и России.

5.  Первым в мировом психиатрическом сообществе документом в области морально-этических отношений работника психиатрических учреждений был «Нравственно-этический кодекс работника психиатрической службы», который был разработан сотрудниками НЦПЗ РАМН в 1991 г.

6. Действующий в настоящее время в России Кодекс профессиональной этики психиатра был одобрен 27 мая 1993 г. на заседании Президиума Правления РОП, принят после его заключительного обсуждения на Пленуме РОП. Кодекс основан на гуманистических традициях отечественной психиатрии, фундаментальных принципах защиты прав и свобод человека и составлен с учетом этических стандартов, признанных международным профессиональным сообществом. Кодекс включает 12 разделов. Ответственность за нарушение Кодекса профессиональной этики психиатра определяется Уставом Российского общества психиатров.

7.  Выводы к первой части лекции.

§  Проблема этики, морали, долга в психиатрии тесно связана с профессиональной и общественной деятельностью ее работников.

§  Регулирование деятельности работников психиатрических служб, ее учреждений профессиональных сообществ должно осуществляться не только в соответствии с правовыми стандартами, но и этическими нормами.

§  Следование работников психиатрических служб общепринятым этическим нормам и стандартам в значительной мере влияет на качество оказываемой ими помощи, на качество жизни пациентов.

Модели отношений в психиатрии – от патернализма к партнерству.

1.   Факторы, влияющие на модель отношений в психиатрии (наличие психиатрического законодательного акта, характер этических документов психиатрического сообщества, уровень толерантности работников психиатрических служб к их подопечным, уровень информированности пациентов и членов их семей в современных проблемах психиатрии и др.)

2.   Направления в психиатрии, в которых преобладает партнерская модель отношений – психосоциальная реабилитация, психотерапевтическая и психологическая службы, общественные организации в психиатрии.

3.   В остальных случаях авторы предпочитают говорить о «сотрудничестве в случае приближающего рецидива», «партнерских отношениях как непременном условии терапевтического процесса», «правовом партнерстве» и т.д. Отдельные специалисты ставят вопрос о том, что у психиатров нет иного выбора, кроме как привлекать пользователей психиатрической помощи в качестве партнеров в дальнейшее развитие психиатрических служб.

4.   Анализ модели отношений в психиатрии ведется в рамках специальной комиссии Общественного совета по вопросам психического здоровья.

Выводы ко второй части лекции.

§  В последние десятилетия активно обсуждается вопрос о пересмотре действующей модели отношений с психически больными, о ее видоизменении или даже о полной замене.

§  Эта проблема должна стать предметом обсуждения не только психиатрического сообщества, но и содружества пользователей психиатрической помощи, деятельность которых в последнее время приобретает все большие масштабы.

Список литературы:

1.   Этика практической психиатрии. Руководство для врачей под ред. В.А.Тихоненко. М., 1996.

2.   Кодекс медицинской деонтологии. «Дух и Литера». Изд. «Сфера». Киев, 1998.

3.   Биоэтика. Проблемы и перспективы. РАМН, Институт философии. М., 1992.

4.   Конфиденциальность при оказании психиатрической помощи. Комментарий к этическим и правовым нормам. М., 1999.

5.   Этика психиатрии. Под. ред. Сиднея Блоха и Пола Чодоффа. Изд. «Сфера». Киев. 1998.

6.   Кодекс профессиональной этики психиатра. Одобрен 27 мая 1993 года Президиумом Правления РОП.

7.   Право и психиатрия. Юридическая литература. 1991.

8.   «Права человека и профессиональная ответственность врача в документах международных организаций». Изд. «Сфера», 1998. Серия «Врачи, пациенты, общество».

Лекция 3. Общественное мнение
о психически больных, психиатрах, психиатрии

Докт. мед. наук, профессор В.С. Ястребов

Цель лекции: привлечь внимание психиатров, психологов, специалистов по социальной работе к проблеме изменения негативного имиджа психиатрии.

Целевая группа: врачи-психиатры, психологи, специалисты по социальной работе.

План лекции

1.     Источники формирования общественного мнения – личный и коллективный опыт, «опыт других» (молва, сплетни, слухи); отдельные авторы относят СМИ к особой разновидности «опыта других».

2.     Механизмы формирования общественного мнения и манипуляция общественным сознанием. Стереотипизация массового сознания как основной способ манипуляции общественным мнением.

3.     Характеристика антипсихиатрической кампании в России, ее особенности.

4.     Роль СМИ в этих кампаниях.

5.     Место правозащитных организаций в антипсихиатрических кампаниях.

6.     Современные виды антипсихиатрических движений.

7.     Работа психиатрического сообщества по повышению толерантности общества к психически больным.

8.     Деятельность общественных организаций пользователей психиатрической помощи по изменению негативного имиджа психиатрии.

9.     Правильно организованные программы психиатрического просвещения населения – важная составная часть работы по изменению сложившегося общественного мнения о современной психиатрии.

10.  Программы дестигматизации в психиатрии – актуальное направление деятельности современной психиатрии.

11.  Мероприятия Всемирного Дня психического Здоровья – один из важнейших путей привлечения внимания властных и общественных структур к современным проблемам психиатрии, пользователей психиатрической помощи.

Предложения, рекомендуемые специалистам служб психического здоровья для работы по изменению имиджа психиатрии, психически больного, работника психиатрических служб:

§ Считать профессиональным долгом установку на дестигматизацию психически больных.

§ Необходима тщательная подготовка к предстоящему интервью, предстоящей пресс-конференции, публичной дискуссии.

§ Избегать парциального освещения психопатологии, фокусируясь на броских, пугающих, сторонах. Предъявлять интегрированную картину болезни, выдерживая пропорцию негативных и позитивных сторон, обращая внимание на широких возможностях адаптации больного в жизни, делать особый акцент на личность, а не на болезнь.

§ Доказывать, что психически больной, как и все, имеет свои чувства, потребности, комплекс моральных и этических норм.

§ Пропагандировать права и льготы психически больных.

§ Считать недопустимым употребление вошедших в обиход производных от стигматизирующих слов, которые связаны с темой психиатрии (дурдом, психушка и др.)

§ Избегать диагностических выкладок.

§ Придерживаться международной практики отказа от комментариев по поводу публичных фигур (политиков, деятелей культуры и др.)

Список литературы:

1.  Амелин В.Н. Социология политики. – М., МГУ. – 1992.

2.  Вавилина Н.Д. Социологическое исследование в государственном и муниципальном управлении. – Новосибирск, СибАГС. – 1998.

3.  Кузьмен О.В. Социология общественного мнения. – Новосибирск, СибАГС. – 1996.

4.  Семин И.Р. Психиатрическая просвещенность и отношение общества к психически больным // В кн.: Руководство по социальной психиатрии. М., 2001. С. 73–93.

5.  Чердниченко В.А. Социологическая информация в избирательных компаниях. – М. – 2001.

6.  Ядов В.А. Социологические исследование: методология, программа, методы. – Самара. – 1995.

7.  Ястребов В.С., Балабанова В.В., Серебрийская Л.Я., Михайлова И.И., Степанова А.Ф. Вопросы психического здоровья в материалах российской прессы. М., 2004, 28 с.

8.  Ястребов В.С., Ениколопов С.Н., Михайлова И.И. Клинико-психологические и социальные факторы, влияющие на стигматизацию психически больных разных нозологических групп. Журн. невропат. и психиатр. им. С.С.Корсаков, 2002, №7, с. 58–65.

9.  Правозащитная деятельность и антипсихиатрия. Ж. Психиатрия. 2007, № 02 (26). С. 86–90.

Лекция 4. Психосоциальная реабилитация
в психиатрии: современный подход

Докт. мед. наук Т.А. Солохина

Цель лекции: предоставление слушателям основ знаний по современным аспектам психосоциальной реабилитации в психиатрии; освоение ими системы понятий и представлений в области психосоциальной реабилитации и психосоциальной терапии; ознакомление с видами и формами психосоциальных вмешательств, организационно-методическими основами их применения на практике.

Целевая группа: главные врачи психиатрических учреждений, заместители главных врачей по лечебной работе, врачи-психиатры, врачи других специальностей, специалисты по социальной работе, психологи.

План лекции

1. Краткий обзор исторических предпосылок возникновения реабилитационного направления в психиатрии.

Эра моральной терапии (Филипп Пинель, Джон Конноли, Джон Бати Тьюк, Вильям Тьюк). Вклад земских психиатров в развитие реабилитации в России.

Трудовая (профессиональная) реабилитация как важное направление психиатрии. Развитие внебольничной психиатрия. Центры (клубы) психосоциальной реабилитации.

Вклад отечественных психиатров в развитие реабилитации в психиатрии (Т.А. Гейер, Д.Е. Мелехов, М. М. Кабанов, И.Я. Гурович и др.).

2. Современный этап развития психосоциальной реабилитации.

2.1. Особенности развития современных подходов психосоциальной реабилитации.

Модели развития психических расстройств (медико-биологичес­кая, психосоциальная, «диатез-стресс-уязвимости»). Концепция «уяз­вимость к стрессу – копинг – компетентность».

Роль факторов среды в возникновении рецидивов болезни. Комплайентность, другие особенности медикаментозного лечения психотических расстройств.

2.2. Основные понятия, цели и задачи психосоциальной реабилитации.

Определения понятия психосоциальной реабилитации (с учетом разных концептуальных подходов и школ). Цели и задачи психосоциальной реабилитации. Основные современные стратегии психосоциальной реабилитации: развитие навыков, необходимых для жизни и совладания с болезнью; расширение внешних ресурсов для восстановления и поддержки психически больных и членов их семей. Этапы психосоциальной реабилитации. Принципы психосоциальной реабилитации. Соотношение психосоциальных вмешательств с биологической терапией. Социальное функционирование и качество жизни психически больных.

 

3. Определение понятия «психосоциальные воздействия», их виды, формы, методы работы.

Виды психосоциальных вмешательств. Пациент-центрирован­ные индивидуальные и групповые (тренинги социальных навыков, общения, самоуважения, уверенного поведения, независимого проживания, психиатрические образовательные программы, обучение стратегии совладания с остаточными психотическими симптомами, личностная психотерапия, когнитивно-поведенческая терапия и др.). Индивидуальные и групповые формы работы с ближайшим окружением (семьей): семейная терапия, образовательные программы по психиатрии; психотерапия. Организация и методические основы.

Формы помощи: интенсивное (ассертивное) лечение в сообществе; ведение индивидуального случая; трудоустройство с поддержкой; лечебно-производственные предприятия; специализированные цеха; общежития; подготовительное проживание в выделенной квартире; групповые дома; группы взаимной поддержки; общественные организации и др.

4. Действующие системы психосоциальной реабилитации: отечественный опыт.

Эксперимент по межведомственному взаимодействию (Свердловская область). Психосоциальная реабилитация в Москве, Санкт-Петербурге, Тамбове, Твери, Орехово-Зуево Московской обл. и др.

Список литературы:

1.     Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. – М.: ИД Медпрактика-М, 2004. – 491 c.

2.     Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001 г.: психическое здоровье: новое понимание, новая надежда. – Всемирная организация здравоохранения, 2001. – 213 с.

3.     Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. – Изд. 2-е, доп. и перераб. – Л.: Медицина, 1985. – 216 с.

4.     Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. – СПб., 1998. – 256 с.

5.     Каннабих Ю.В. История психиатрии. Л., М., 1929, 520 с.

6.     Красик Е.Д., Логвинович Г.В. Госпитализм при шизофрении (клинико-реабилитационные аспекты). – Томск: Изд-во Томского ун-та, 1983. – 136 с.

7.     Мосолов С.Н. Современный этап развития психофармакотерапии // Русский медицинский журнал. – 2002. – № 12–13. – 560 с.

8.     Мосолов С.Н. Современная антипсихотическая фармакотерапия шизофрении. // Русский медицинский журнал. – 2004. – № 10. – 646 с.

9.     Энтони В., Коэн М., Фаркас М. Психиатрическая реабилитация. – К.: Сфера, 2001. – 298 с.

10.  Berkowitz R., Kuipers L., Eberlein-Frries R. et al. Lowering expressed emotion in relatives of schizophrenics. // New Directions in Mental Health Services, 1981. – № 12. – P. 27–48.

11.  Carpenter W.T., McGlashan T.H., Strauss J.S. The treatment of acute schizophrenia without drugs: an investigation of some current assumptions. // American Journal of Psychiatry. – 1977. – № 134. – P. 14–20.

12.  Falloon I.R.H., Boyd J.L., McGill C.W. et. al. Family management in the prevention of exacerbations of schizophrenia: a controlled study. New England Journal of Medicine. – 1982. – № 306. – P. 1437–1440.

13.  Leff J., Vaughn C. Expressed emotion in families: Its significance for mental illness. Guilford Press, New York, 1985.

14.  Rabkin J.G. Stress and psychiatric disorders. In: Goldberger, L. and Breznitz (eds.), Handbook of Stress: Theoretical and clinical Aspects, Free Press, New York, P. 566–584.

15.  Rosenthal D. Genetic theory and abnormal behavior. – New York: Mc. Graw Hill, 1970.

16.  Rossler W. Psychiatric rehabilitation today: an overview. // World Psychiatry. – 2006. – V. 5. – №. 3. – P. 151–158.

17.  Vaughn C., Snyder K. S., Freeman W.E. et al. Family factors in schizophrenic relapse: A replication. Schizophrenia Bulletin. – 1982. – № 8. – P. 425–426.

18.  Zubin J., Spring B. Vulnerability: a new view of schizophrenia // J. Abnorm. Psychol. – 1977. – Vol. 86. – P. 103–126.

Лекция 5. Общественное движение в психиатрии.
Вклад РБОО «Семья и психическое здоровье»
в психосоциальную реабилитацию

Канд. мед. наук Э.Г. Рытик

Цель лекции: предоставить профессионалам службы психического здоровья информацию о причинах возникновения, истории развития общественных движений в психиатрии, их роли и месте в системе оказания психиатрической помощи; способствовать интеграции общественных форм психиатрической помощи и традиционных психиатрических, реабилитационных, медико-социальных служб.

Целевая группа: врачи-психиатры, психологи, специалисты по социальной работе

План лекции

1. Историческая справка о развитии общественного движения в России и за рубежом.

Благотворительные формы помощи душевнобольным в период зарождения психиатрической помощи в России. Приказы общественного призрения. Развитие общественных форм психиатрической помощи в период земской медицины. Состояние общественного движение в психиатрии после Октябрьской революции. Зарождение общественного движения в зарубежной психиатрии. Современный зарубежный опыт развития общественных организаций

2. Определение и основные особенности общественных объединений.

Принципы работы общественных организаций и объединений: самоорганизация; демократическая система управления; добровольный характер работы; независимость от государства и власти; возможность динамичного решения вопросов.

3. Основные функции общественного сектора в психиатрии:

· социальная поддержка, интеграция пациентов в общество, вовлечение их в различные виды деятельности;

· изменение отношения общества к психическим расстройствам и людям, которые ими страдают;

· привлечение внимания общественности и властей к наиболее актуальным проблемам, реформирование психиатрической службы

· защита прав и интересов лиц, страдающих психическими расстройствами;

· помощь в кризисных ситуациях;

· предупреждение инвалидизации вследствие психического заболевания;

· психиатрическое просвещение, проведение разнообразных социально-реабилитационных программ для психически больных и членов их семей;

· создание для пациентов и их близких терапевтических сообществ;

· развитие партнерских отношений между профессионалами в области психического здоровья, пациентами и их семьями;

·  взаимная поддержка психически больных и их семей.

4. Современное общественное движение в России.

Причины возникновения общественного движения в общественной психиатрии. Законодательная база развития общественного сектора в области психического здоровья в Российской Федерации. Создание организаций психически больных и их родственников. Создание профессиональных общественных организаций. Создание общественных организаций, объединяющих профессионалов и потребителей психиатрической помощи. Роль профессионалов в деятельности общественных объединений.

5. Создание Общественного совета по вопросам психического здоровья при Главном внештатном специалисте-эксперте психиатре Минздравсоцразвития РФ (2005 г.).

· Состав Совета: пациенты, их родственники, практические психиатры, руководители психиатрических учреждений и служб, представители науки.

· Цель Общественного Совета – усиление роли общественного сектора в общей системе психиатрической помощи, разработка и реализация программ общественной поддержки и защиты пациентов и членов их семей.

· Приоритетные направления деятельности Общественного Совета.

6. Региональная общественная благотворительная организация «Центр социально-психологической и информационной поддержки психически больных и членов их семей «Семья и психическое здоровье».

Цель организации, основные направления деятельности. История развития организации. Реабилитационные программы и формы помощи (клуб, реабилитационный центр). Эффективность работы.

Список литературы:

1. Двенадцать лекций о психиатрии и психическом здоровье.
В помощь семье. / Под ред. проф. В.С. Ястребова, М., 2005. – 171 с.

2. Нарушения психического здоровья. В помощь семье. / Под ред. проф. В.С. Ястребова, М., 2003. – 102 с.

3. Фуллер Торри Э. Шизофрения: Книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей. Пер. с англ. – СПб.: Питер Пресс, 1997. – 448 с.

4. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001. «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда». Всемирная организация здравоохранения, 2001 г. – М.: Весь Мир, 2001. – 215 с.

5. Общественные движения в психиатрии. В.С. Ястребов, Т.В. Зозуля, Т.С. Вещугина и соавт. В сб.: Материалы международной конференции «Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы» 21–22 октября, 1997, с.195–208.

6. Федеральный закон «Об общественных объединениях», № 82-ФЗ от 19 мая 1995 г.

7. Федеральный закон о некоммерческих организациях № 7-ФЗ от 12 января 1996 года.

8. Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24.11.95 г., № 181-ФЗ.

9. Федеральный закон «О благотворительной деятельности и благотворительных организациях» от 21.03.2002 № 31-ФЗ, от 25.07.2002 № 112-ФЗ.

10. Федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 г. № 3185-1.

Лекция 6. Обеспечение качества в психиатрии.
Роль пользователей психиатрической помощи
в ее оценке и совершенствовании

Докт. мед. наук Т.А. Солохина

Цель лекции: предоставление слушателям знаний по проблеме обеспечения качества медицинской/психиатрической помощи; освоение ими системы понятий и представлений, относящихся к теоретическим аспектам обеспечения качества; освоение совокупности методических подходов для решения практических задач, связанных с оценкой качества психиатрической помощи, в том числе пациентами и их родственниками.

Целевая группа: главные врачи психиатрических учреждений, заместители главных врачей по лечебной работе, санитарно-эпидемиологической работе, врачи-психиатры, врачи других специальностей, специалисты по социальной работе, психологи.

План лекции

1. Краткий исторический анализ обеспечения качества медицинской/психиатрической помощи.

Три исторических периода в решении проблемы качества медицинской помощи: древние века – первая половина XX в.; середина XX века до 80-х годов ХХ века; 80-е годы ХХ в. по настоящее время.

Особенности обеспечения качества медицинской помощи в первый период. Характеристика профессиональной модели обеспечения качества.

Особенности обеспечения качества с середины XX века до 80-х годов ХХ века. Характеристика бюрократической модели обеспечения качества.

Особенности обеспечения качества в третий, современный период (с 80-х годов ХХ в. по настоящее время). Характеристика промышленной (индустриальной) модели обеспечения качества.

2. Проблемы обеспечения качества медицинской/психиатрии­ческой помощи на разных этапах развития здравоохранения в нашей стране.

Особенности обеспечения качества при государственной (бюджетной) системе здравоохранения (характеристика системы контроля качества, показатели для оценки качества и их характеристика, особенности стимулирования высокого качества работы, стандартизация и др.).

Положительные и отрицательные особенности обеспечения качества на этапе введения нового хозяйственного механизма (вторая половина 80-х годов ХХ в.).

Особенности обеспечения качества в период функционирования бюджетно-страховой системы здравоохранения (с 1991 г. по настоящее время). Развитие механизма контроля качества и защиты прав пациентов, появление вневедомственной экспертизы, формирование комплексного подхода к оценке качества медицинской помощи с учетом качества структуры, процесса и результата помощи. Составляющие качества структуры, процесса и результата помощи.

3. Обзор основных официальных документов по обеспечению качества медицинской/психиатрической помощи.

4. Теоретические основы обеспечения качества медицинской/ психиатрической помощи.

Определение понятия «качество медицинской/психиатрической помощи». Определение дефиниции «критерий качества». Виды критериев качества. Стандарты и их определение. Объекты стандартизации в здравоохранении.

Определение понятия «обеспечение качества». Концепция управления качеством. Вклад Ф. Кросби, А. Фейгенбаума, К. Исикавы, Дж.М. Джурана, У.Э. Деминга в развитие управления качеством. Основные положения концепции управления качества.

5. Развитие системы управления качеством медицинской /психи­атрической помощи в нашей стране в современных условиях.

Лицензирование, аккредитация, сертификация. Стандартизация медицинской помощи. Методические основы разработки протоколов ведения больных: структура протоколов, модели пациентов, формирование требований диагностики, лечения, лекарственной помощи. Рациональное лекарственное обеспечение (формулярная система).

Внешний и внутренний контроль качества. Стандартные операционные процедуры.

6. Методические подходы к оценке качества психиатрической помощи пациентами и их родственниками.

Обзор законодательных документов, разрешающих участие потребителей помощи в ее оценке и совершенствовании. Отечественный и зарубежный опыт по привлечению пациентов и их родственников к оценке качества медицинской/психиатрической помощи.

Выбор критериев для оценки потребителями помощи ее качества. Удовлетворенность оказываемой помощью как один из важных критериев оценки и совершенствования психиатрической помощи. Разработка опросников по оценке удовлетворенности пациентов и их родственников. Клинико-социологический метод при изучении удовлетворенности пациентов оказываемой помощью. Объем выборки при проведении исследований, принципы статистической обработки материала.

Рекомендации по вовлечению пользователей в процесс оценки и совершенствования психиатрической помощи.

Список литературы:

1.  Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2003. – № 3. – С. 3–11.

2. Солохина Т.А., Ястребов В.С. Обеспечение качества медицинской/психиатрической помощи // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2003. – Т. 103, № 5. – С. 74–87.

3. Солохина Т.А. Роль потребителей в оценке качества стационарной психиатрической помощи.// Психиатрия. – 2004. – № 5, с. 27–30.

4. Сосновский А.Ю. Удовлетворенность пациентов психиатрической помощью, как критерий ее качества: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 1995. – 20.

5. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. – М.: Медицина, 2002. – 176 с.

6.  Ястребов В.С., Солохина Т.А. Основные положения концепции обеспечения качества психиатрической помощи // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2003. – Т. 103, № 5. – С. 4–10.

7.  Deming W.E. Improvement of quality and productivity through the action by management // National Productivity Review. – 1981/1982. – P. 12–22.

8.  Donabedian A. The quality of care: how it can be assessed // Journal of the American Medical Association. – 1988. – Vol. 260, № 12. – P. 1743–1748.

Лекция 7. Экономические аспекты обеспечения
качества психиатрической помощи
Часть 1

Канд. экон. наук  Л.С. Шевченко

Целевая аудитория – главные врачи психиатрических учреждений, заместители главных врачей по лечебной работе, санитарно-эпидемиологической работе, врачи-психиатры, врачи других специальностей, специалисты по социальной работе, психологи.

Цель лекции – знакомство слушателей с основными экономическими составляющими качества психиатрической помощи и путями его улучшения, а также повышение компетенции специалистов в экономических аспектах деятельности психиатрической службы.

План лекции

1.  Качество структуры психиатрической помощи.

Основные составляющие качества структуры: трудовые, материальные, финансовые ресурсы – база для оказания качественной медицинской помощи. Эффективность, оптимальность, результативность как основные экономические характеристики качества медицинской помощи.

2.  Трудовой (кадровый) потенциал психиатрической службы.

Динамика основных показателей, характеризующих медицинские кадры, занятые в психиатрической службе: обеспеченность на 10000 населения, укомплектованность, коэффициент совместительства, производительность труда, соотношение врачебный / средний медицинский персонал.

Динамика показателей, характеризующих квалификационный уровень медицинских кадров: наличие категорий и сертификатов специалистов.

Динамика оплаты труда медицинского персонала психиатрических учреждений. Сравнение показателей по труду в психиатрической службе с аналогичными показателями по здравоохранению в целом.

3.  Материально-техническая база психиатрической службы.

Динамика числа учреждений оказывающих психиатрическую помощь: психиатрические больницы, диспансеры, отделения и кабинеты.

Динамика коечного фонда: число коек, обеспеченность на 10000 населения. Техническое состояние материально-технической базы: износ основных фондов, обеспеченность коммуникациями, укомплектованность техникой и оборудованием. Сравнение материально-технического обеспечения психиатрической службы с аналогичными показателями по здравоохранению в целом.

4. Финансы психиатрической службы.

Основные тенденции в финансовом обеспечении здравоохранения. Индикаторы финансового обеспечения, их уровень в России и за рубежом.

Изменение структуры финансирования здравоохранения. Теневые каналы поступления средств в отрасль, их официальные и реальные объемы. Последствия изменений в финансовом обеспечении здравоохранения для психиатрической службы.

Пути улучшения финансового обеспечения здравоохранения. Национальный проект «Здравоохранение» – приоритет государственной поддержки.

Увеличение объемов финансовых обязательств государства. Концентрация ресурсов на ограниченном числе приоритетных задач.

Реструктуризация сети лечебных учреждений на основе стационарозамещающих технологий; легализация теневых платежей.

Список литературы:

1. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи) // М., Ньюдиамед, 2004.

2. Вялков А.И. О задачах Минздрава России, органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации по формированию системы непрерывного улучшения качества в здравоохранении.// В сб. докладов расширенного заседания коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации 18–21 марта 2003 г. М., 2003, с. 37–54.

3. Российский статистический ежегодник. Статистический сборник // М., 2006.

4. Социальное положение и уровень жизни населения России. Статистический сборник // М., 2006.

5. Чуркин А.А., Творогова Н.А. Психиатрическая помощь населению Российской Федерации в 1999–2004 годах (статистико-анали­тический справочник). // М., 2006.

6. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. // М., Грант, 1998, 335 с.

7. Шишкин С.В., Бесстремянная Г.Е., Красильников М.Д., Овчарова Л.Н. и соавт. Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет. // М., ГУ ВШЭ, 2004, 248 с.

8. Ястребов В.С., Шевченко В.С., Солохина Т.А., Ротштейн В.Г. К вопросу о реальном финансовом обеспечении здравоохранения. // Социальная и клиническая психиатрия, № 2, 2004.

Лекция 8. Экономические аспекты обеспечения
качества психиатрической помощи
Часть 2

Канд. экон. наук  Л. С. Шевченко

Целевая аудитория – главные врачи психиатрических учреждений, заместители главных врачей по лечебной работе, санитарно-эпидемиологической работе, врачи-психиатры, врачи других специальностей, специалисты по социальной работе, психологи.

Цель лекции – знакомство аудитории с основными экономическими составляющими качества психиатрической помощи и путями его улучшения, а также повышение компетенции специалистов в экономических аспектах деятельности психиатрической службы.

План лекции

1. Основные направления улучшения элементов структуры, обеспечивающих качество психиатрической помощи.

Психиатрическая помощь – приоритет государственной финансовой поддержки.

Социальные последствия психических заболеваний: показатели распространенности, заболеваемости, смертности, инвалидности.

Экономические последствия психических заболеваний: прямые расходы и косвенные потери, неосязаемые затраты, оценка груза психических болезней на макро- и микросоциальном уровне, сравнительные данные по болезни в России и за рубежом.

Практические шаги по изменению парадигмы ресурсного обеспечения психиатрической помощи.

2. Повышение эффективности использования финансовых средств за счет реструктуризации сети психиатрических учреждений и развитие стационарозамещающих форм помощи.

Анализ динамики сетевых показателей психиатрической службы: коек, посещений, мест в дневных стационарах и т.д., влияние этой динамики на финансовое обеспечение психиатрической службы.

Анализ эффективности использования коечного фонда: число дней работы койки в году, средняя длительность лечения, число дней простоя койки, оборот койки.

Резервы реструктуризации коечного фонда: перепрофилизация коечного фонда, расширение форм помощи, ориентированных на сообщество, развитие общественного движения в психиатрии.

3. Повышение эффективности использования финансовых средств за счет изменения способов финансирования психиатрических учреждений.

Существующие способы возмещения затрат лечебным учреждениям, их преимущества и недостатки, выбор адекватных способов для психиатрических учреждений. Формирование тарифов финансирования и цены на медицинские услуги в психиатрических учреждениях.

4. Участие населения в софинансировании здравоохранения.

Возможные изменения государственной политики в области финансирования здравоохранения: варианты и приоритеты. Мнение потребителей медицинской помощи об этих изменениях.

Результаты социологического опроса родственников пациентов психиатрических учреждений об изменениях в социальной политике государства: удовлетворенность пользователей психиатрической помощью, готовность к оплате медицинских услуг, выбор предпочтительных вариантов оплаты медицинской помощи.

Выводы о возможности пациентов с психиатрическим диагнозом участвовать в софинансировании здравоохранения.

Список литературы:

1. Корчагин В.П., Шевченко Л.С. Основные направления экономической реформы в психиатрии // в сб. «Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы». Материалы международной конференции. М., 1997.

2. Семенов В.Ю. Способы оплаты медицинских услуг. // Экономист лечебного учреждения, № 7, 2007.

3. Совершенствование управления здравоохранением. // Методические рекомендации по развитию здравоохранения. М., 2003.

4. Совершенствование управления системой здравоохранения в Российской Федерации. Проект Тасис «Российская Федерация: Поддержка управления системой здравоохранения». М., 2001.

5. Стародубов В.И. Управление здравоохранением на современном этапе. // Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» М., 2004.

6. Шевченко Л.С. Финансирование медицинской помощи: региональный опыт и практические рекомендации. // Психиатрия, № 2, 2004.

7. Шевченко Л.С. Социально-экономические аспекты психического здоровья. // Психическое здоровье, № 3, 2006.

8. Шевченко Л.С., Солохина Т.А. К вопросу об участии потребителей внебольничной психиатрической помощи в ее софинансировании. // Социальная и клиническая психиатрия, № 1, 2006.

9. Шевченко Л.С., Солохина Т.А., Жуков К.Н. Оплата медицинских услуг за наличный расчет: результаты социологического опроса потребителей стационарной психиатрической помощи. // Социальная и клиническая психиатрия, № 2, 2007.

10. Шейман И.М. Возможные стратегии реформирования системы государственных обязательств в здравоохранении. // Экономика здравоохранения, № 5–6, 2000.

11. Ястребов В.С., Солохина Т.А., Шевченко Л.С., Творогова Н.А. Внутренние резервы финансирования психиатрической помощи. // Социальная и клиническая психиатрия, № 1, 2007.

Лекция 9. Партнерские отношения с семьями
психически больных людей при их лечении
и интеграции в общество

А.И. Цапенко

Цель лекции: ознакомление слушателей с представленными в современной литературе взглядами на роль семьи как партнера в лечении, реабилитации и интеграции пациента в общество; с принципами партнерства между специалистами сферы психического здоровья и семьями психически больных людей; с подходами к помощи семьям в формировании необходимых для успешного сотрудничества знаний и навыков.

Целевая группа: врачи-психиатры, психологи, психотерапевты, специалисты по социальной работе.

План лекции

1.  Общая характеристика влияния семьи на лечение и реабилитацию больного.

Способность семьи оказывать как позитивное, так и негативное влияние на течение и исход психических заболеваний.

Семья как один из основных факторов, влияющих на результаты реабилитации больного.

Статистические данные о пациентах, выписывающихся из психиатрических стационаров и возвращающихся в семью или сохраняющих контакты со своими семьями.

Установление партнерских отношений с семьей пациента как важная задача при оказании помощи людям с тяжелым психическим заболеванием. Зависимость эффективности лечения, реабилитации, социализации от степени, в которой партнерство определяет правила работы психиатрического учреждения.

2.   Модели взаимоотношений семьи и профессионалов.

Модель партнерства и ее характеристики. Подход к семье как к группе, имеющей свои собственные потребности, права и обязанности, которые, с одной стороны, обусловлены заболеванием пациента, а с другой стороны, выходят за его пределы.

Ситуация возможного противоречия потребностей членов семьи и потребностей пациента. Необходимость сознательного выбора родственником того, насколько он готов быть ресурсом для пациента.

Предоставление членам семьи информации, в соответствии с принципом «информированного согласия», о болезни, состоянии больного, прогнозе и вариантах лечения, о том, чем могут помочь родственники, какое их поведение будет оказывать позитивное или негативное влияние на лечение и реабилитацию больного. Право членов семьи решать, что они, как семья, будут делать для решения проблемы, какие обязанности семья примет на себя. Специалист – как консультант по отношению к семье.

Необходимые условия партнерства (компетентность родственников в природе психи­ческих заболеваний и их лечении; наличие навыков решения проблем, специфичных для определенных заболеваний; знание стиля общения и поведения в семье). В большинстве семей такие знания и навыки минимальны. Требуется помощь в их формировании, а также разъяснительная работа, которая бы позволила родственникам занять активную позицию в получении информации и помощи.

Модель ухода за больным и ее характеристики. Семья берет на себя обязанности без чувства выбора, не имея возможности проанализировать различные варианты решения проблемы и последствия, которые можно было бы рассмотреть.

Рис. 1. Отличия модели «партнерства» от модели «ухода»

В – врач, Б – больной, С – семья

3.   Помощь семьям в формировании необходимых для партнерства знаний и навыков. Информирование в рамках психообразовательных программ и/или во время контакта с врачом и другими специалистами, также посредством прохождения психотерапии, консультирования и различных видов тренингов.

Три направления работы профессионалов: а) правдивое и всестороннее информирование о болезни и ее лечении;

б) информационная и психотерапевтическая помощь родственникам в связи с влиянием на них психической болезни члена семьи.

Тяжелая психическая болезнь члена семьи как стресс и психотравма, ее негативное влияние на психическое и физическое благополучие родственников, на их потенциал помощи больному. Задача специалистов – помочь членам семьи понять, что их переживания – это естественное следствие травматического психологического кризиса, требующего новых навыков для его преодоления и адаптации. Необходимость психологической помощи семье в совладании с тяжелыми чувствами и типичными проблемами, связанными с болезнью родственника (чувством вины, стыдом, беспомощностью, сверхконтролем, агрессией, проблемой принятия болезни);

в) информирование семей о наличии и характере влияния определенных особенностей семейных взаимоотношений на течение и исход болезни.

Помощь в нахождении оптимального способа поведения с больным и взаимодействия в семье в целом, способствующего достижению и поддержанию результатов лечения. Предоставление возможности получения различных видов психологической помощи (психообразования, психотерапии, тренингов) в случае обнаружения деструктивных отношений в семье.

Важнейший вид помощи семьи своему больному родственнику – это установление таких взаимоотношений с ним и в семье в целом, которые будут благотворно отражаться на состоянии больного и служить ему поддержкой в социальной адаптации, интеграции, а не усугублять болезнь, изоляцию и способствовать рецидивам.

4.   Особенности семейных отношений, оказывающие патогенное или оздоравливающее влияние на больного.

История изучения психологических особенностей семей пациентов, страдающих шизофренией.

Дальнейшее изменение научных парадигм, отказ от представления о психогенной природе шизофрении, современная многофакторная модель биопсихосоциальной природы шизофрении. Признание вклада в течение и исход заболевания выделенных ранее факторов (симбиоза, нарушения отношений в семейной структуре, нарушения коммуникации), которые являются мишенью психологического и психотерапевтического воздействия при работе с больными шизофренией и их семьями.

Современные экспериментальные клинико-психологические исследования эмоциональной экспрессивности. Понятие эмоциональной экспрессивности (ЭЭ), 5 показателей ЭЭ по Кембервильскому семейному интервью (Brown, Rutter, 1966). Показатель «сверхвключенность» как аналог «симбиотической связи», по Lids и Bowen. Высокая ЭЭ – устойчивый предиктор последующего рецидива заболевания, позволяет надежно выявлять стрессогенное семейное окружение. Низкая ЭЭ как успешный выход из болезни.

Список литературы:

1. Былим А.И. Семейная терапия в лечении психоза. К общей цели. Семейная терапия, основанная на результатах работы в группах – г. Кисловодск: «АКК», 2003.

2. Холмогорова А.Б. Психологические аспекты микросоциального контекста психических расстройств (на примере шизофрении) // Московский психотерапевтический журнал. – 2000. – № 3. – с. 35–71.

3. Цапенко А.И., Шанаева Д.М. Семья и психическая болезнь. Психологические проблемы и пути их решения. Под ред. проф. В.С. Ястребова.- М., 2007. – 60 с.

4. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. – СПб.: Издательство «Питер», 1999. – 656 с.: (Серия «Мастера психологии»).

5. McFarlane W.R. Психиатрическое семейное просвещение: основные концепции и новые формы его применения // Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях. Под редакцией Jaap van Weeghel / Перевод с англ. Под общей редакцией А.И. Абессоновой – К.: Сфера, 2002. – 600с. – с. 214–227.

6. Spaniol L., Zipple A.M., Lockwood D. Роль семьи в психиатрической реабилитации. // Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях. Под редакцией Jaap van Weeghel / Перевод с англ. Под общей редакцией А.И. Абессоновой – К.: Сфера, 2002. – 600 с. – с. 419–426.

7. Wynne L.C. Обоснование консультирования членов семьи родственника, болеющего шизофренией. // Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях. Под редакцией Jaap van Weeghel / Перевод с англ. Под общей редакцией А.И. Абессоновой – К.: Сфера, 2002. – 600 с. – с. 410–418.

Лекция 10. Роль и место психотерапии в системе
психиатрической помощи больным шизофренией
и эмоциональными расстройствами

Канд. мед. наук В.В. Балабанова

Цель лекции: способствовать пониманию слушателями научной обоснованности, возможностей и ограничений применения психотерапии при оказании помощи больным шизофренией и аффективными расстройствами, получению ими знаний основных психотерапевтических парадигм (когнитивно-бихевиоральной, гуманистической, психодинамической, системной семейной) и сферы их возможного применения в терапии обсуждаемых групп больных. Содействовать пониманию психотерапевтического значения среды в лечебном психиатрическом учреждении, пониманию врачами-психиатрами собственных психотерапевтических возможностей.

Целевая группа: врачи-психиатры, психологи, психотерапевты, специалисты по социальной работе.

План лекции

1. Ограничения биологического подхода к оказанию помощи больным шизофренией (30–40% больных переводится на инвалидность; при несоблюдении режима поддерживающей терапии 75% больных переживает обострение шизофрении) и больным, перенесшим эпизод биполярного аффективного расстройства (лишь 30% в течение 1 года возвращаются к прежнему уровню социального функционирования; антидепрессанты позволяют предупредить развитие очередной фазы лишь у 50% больных с биполярным аффективным расстройством).

Модель стресс-диатеза этиопатогенеза шизофрении и аффективных расстройств (рис. 1).

Роль наследственного фактора в аномалиях нейромедиаторных систем и экзогенных факторов в генезе нейро-анатомических аномалий головного мозга у людей, предрасположенных к шизофрении и аффективным расстройствам.

Представление об исходном, связанном с предыдущими обстоятельствами, дефиците когнитивных функций (особенности восприятия и переработки информации, формирования мышления, функции внимания).

Стресс-диатез при шизофрении

Рис. 1

Биологически обусловленная предрасположенность к дефицитарному формированию личностных структур (слабость идентичности, границ, зрелых психологических защитных механизмов, функции контейнирования негативных аффектов и др. функций «Я»).

Трудности социального функционирования, низкая переносимость стресса (повышенная психологическая уязвимость). Социально-психологический дисстресс как триггерный фактор реализации предрасположенности к заболеванию. Социальная дезадаптация больных в связи с заболеванием и длительным пребыванием в стационаре. Увеличение степени психологической уязвимости с каждым новым приступом. Роль социального окружения (семьи, персонала отделения) в поддержании ремиссии.

2. Понятия «психотерапия» и «тренинг».

Психотерапия – это лечение расстройств психологическими методами. Применяется при нарушении функционирования личности (межличностного взаимодействия). Тренинг – это комплекс мер, направленных на развитие или восстановление конкретной психической функции (памяти, внимания, уверенности и т.п.).

Составляющие психотерапии: 1) сеттинг (рамка) – место и время, кратность и продолжительность сессий, правила для участников; 2) содержание – применение метода с соответствующим пониманием процесса и набора техник.

3. Эффективность психотерапии.

Wunderlich, Wiedemann & Buchkremer (1996) проанализировали 31 экспериментальное исследование психотерапевтических методов, включавших: семейную психотерапию (тренинг снижения выражения эмоций), когнитивную, телесно-ориентированную, поведенческую, клиент-центрированную психотерапию, социотерапию, психоанализ, консультирование по жизненно важным и профессиональным вопросам. Результаты мета-анализа исследований сравнительной эффективности медикаментозной терапии и комбинирования медикаментозной терапии с психотерапией: в экспериментальных группах со специфическими методами лечения улучшение имело место у 59% больных шизофренией; у больных, получавших только медикаменты, улучшение констатировано в 41%; самые высокие величины эффекта отмечены у семейной, когнитивной и телесно-ориентированной форм психотерапии.

4.  Задачи психотерапевтических вмешательств.

• Понижение уровня тревоги в период обострения (терапевтическая среда).

• Восполнение исходного и усилившегося вследствие заболевания дефицита когнитивных функций (тренинг памяти, внимания, мышления).

• Развитие навыков совладания с симптомами болезни (галлюцинациями, бредовыми идеями).

• Развитие стратегий совладания со стрессовыми ситуациями (тренинг коупинговых стратегий).

• Развитие активной позиции в проведении терапии и навыков определения первых признаков обострения (лекарственного менеджмента), появления побочных эффектов.

• Коррекция самостигматизации.

• Развитие навыков преодоления волевых нарушений.

• Тренинг навыков самостоятельной жизни.

•     Коррекция исходного дефицита личностных функций.

5. Психотерапевтическая среда как один из методов психотерапии.

Статический компонент – физическая обстановка в отделении – пространство, дизайн помещения, форма одежды и др. Динамический компонент – создание такой системы отношений в подразделении, которые бы способствовали процессу лечения в целом и оказывали психотерапевтическое воздействие - научение через переживание: а) атмосфера терпимости и сниженной эмоциональной экспрессии; б) демократичный тип отношений – сглаживание иерархии; в) рефлексия происходящего (собрания пациентов и персонала, собрания персонала); г) разделение ответственности за лечебный процесс между всеми членами коллектива, включая пациентов.

Психотерапевтическая роль врача-психиатра: поддержание психотерапевтической среды в подразделении психиатрического учреждения; несение роли объекта привязанности для пациента (опорного объекта), что реализуется через стабильность и четкие временные характеристики встреч; выдерживание «атак» на врача в форме внеплановых обращений, назойливости, копролалии и т.п. (врач как контейнер для сильных аффектов пациентов); помощь в выборе способов совладания с симптомами заболеваний (отвлечение на приятные занятия, например, прослушивание музыки, релаксация, физические упражнения, др.); психологическое образование пациентов, разъяснение механизмов склонности их организма и психического аппарата реагировать на стресс симптоматикой болезни; помощь пациенту в выработке навыков контроля за своим состоянием, самодиагностике побочных эффектов медикаментозной терапии с последующим обсуждением наблюдений с лечащим врачом.

Комментарий к лекционному блоку. Следует уделить достаточное внимание изложению модели стресс-диатеза как логического обоснования места психотерапевтических вмешательств при оказании помощи больным шизофренией. Важность подключения психотерапевтического компонента помощи должна включать данные доказательной медицины о преимуществе такого подхода. Важно осветить психотерапевтические аспекты работы врача-психиатра, возможные для реализации в его работе уже на данном этапе, без получения дополнительного образования в области психотерапии.

Комментарий к разделу занятия вопросы-ответы. Следует учитывать высокую степень осведомленности аудитории в отношении клинических закономерностей и биологических аспектов обсуждаемых заболеваний и при ответах на вопросы о роли психотерапии удерживать в поле внимания неизбежное вмешательство в результаты комплексной помощи биологических механизмов прогредиентности. Стоит избегать переоценки эффективности психологической терапии вне медикаментозного компонента помощи. Возможны вопросы, касающиеся личного психотерапевтического опыта лектора и конкретной психотерапевтической тактики ведения пациентов.

Список литературы:

1.  Аммон Г. Динамическая психиатрия. СПб.: Изд-во Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, 1995. – 200 с.

2.  Кернберг О. Тяжелые расстройства личности. М.:Класс, 2002.

3.  Клиническая психология./Под ред. М. Перре, У. Бауманна. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.

4. Психиатрия, психосоматика, психотерапия / К.П. Кискер, Г. Фрай­бергер, Г.К. Розе, Э.Вульф / Пер. с нем. – М.: Алтейа, 1999. – 504 с.

5.  Cornblatt B.A., Green M.F., Walker E.F. Schizophrenia: Etiology and Neurocognition/Oxford Textbook of Psychopathology/Ed. By Th.Million, P.H.Blaney, R.D.Davis. – New York: Oxford University Press, 1999. – p. 277–310.

6.  Hooley J.M., Candela S.F. Interpersonal functioning in Schizophrenia. – Ibid. – p. 311–338.

7.  Ingram R.E., Scott W., Siegle G. Depression: Social and Cognitive Aspects. – Ibid. – p. 203–226.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СЕМИНАРЫ
по обучению врачей-психиатров, психологов,
специалистов по социальной работе
психосоциальным вмешательствам  при работе
с пациентами и их родственниками

Семинар 1. «Методические и организационные подходы
к психиатрическому просвещению (психообразованию)
пациентов, страдающих психическими расстройствами»

Е.С. Акимкина

Цель семинара: ознакомить профессионалов в области психического здоровья с историей, целями, задачами психообразования в системе психосоциальной реабилитации пациентов, страдающих психическими расстройствами, основными организационно-методи­ческими подходами к его проведению.

Целевая группа: врачи-психиатры, психологи, психотерапевты, социальные работники и специалисты по социальной работе.

1.    История образовательных программ для пациентов.

1.1. Образовательные программы в клинике внутренних болезней: школы для больных бронхиальной астмой, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ревматоидным артритом, атопическим дерматитом и т.д.

1.2. Образовательные программы как предмет научного изучения: первый Международный конгресс по проблеме образования пациентов (Амстердам, 1977); журнал «Patient Education and Counseling» (1978).

1.3. Определение понятия «образование пациентов».

2.    Образование пациентов в психиатрии и его место в современной системе психосоциальной реабилитации.

2.1. Определение понятия «психообразовательные программы».

2.2. Цели и задачи психообразовательных программ.

2.3. Модули психообразовательной работы: образование в области психиатрии; управление медикаментозной терапией; тренинг навыков совладания с болезнью; тренинг коммуникативных навыков.

2.4. Психообразовательные программы на различных этапах психических заболеваний (первый психотический эпизод, становление терапевтической ремиссии).

2.5. Эффективность психообразовательных программ.

3.    Организационно-методические подходы к проведению программы психообразования.

3.1. Показания и противопоказания для включения пациентов в психообразовательные программы (психиатрические, психологические).

3.2. Основные принципы отбора пациентов в группу, создание группы.

Предварительный этап (первичное индивидуальное консультирование): сбор подробных анамнестических сведений и изучение медицинской документации. Патопсихологическое обследование (выявление сохранных сторон личности, точная оценка когнитивной и эмоциональной сфер). Выявление индивидуальных потребностей (инструменты, интерпретация результатов).

Создание партнерских отношений с психически больным и выработка мотивации на участие в программе

Принципы объединения в группу: однородность по клиническим признакам; различие моделей поведения у участников группы.

3.3. Разработка плана занятий исходя из потребностей членов группы.

3.4. Организационные аспекты работы группы: принцип закрытости группы, число участников, временные рамки программы (дата начала и окончания цикла занятий, продолжительность, частота занятий), преподавательский состав (роли врача-психиатра, социального работника/медсестры, психолога в организации работы группы).

3.5. Материально-техническое обеспечение психообразовательной программы.

3.6. Принципы работы с группой.

Модель интерактивного обучения и её составляющие. Использование теории «социального научения». Структурированность занятия.

4.  Примерный план занятий для пациентов, страдающих шизофренией с преобладанием в психическом статусе галлюцинаторно-параноидной симптоматики.

Занятие № 1. Знакомство.

Представление преподавателей и участников, ознакомление с целями и задачами программы, правилами работы в группе, описание предварительного плана занятий.

Занятие № 2. Причины, течение и прогноз психических расстройств.

Определение понятия «психическое расстройство». Ознакомление участников программы с наиболее распространенными точками зрения на причины возникновения психических расстройств. Течение и прогноз заболевания.

Занятие № 3. Расстройства настроения.

Депрессия. Мания. Распознавание симптомов. Нарушение поведения при расстройствах настроения. Обсуждение личного опыта участников группы. Оформление дневника изменений психического состояния.

Занятие № 4. Галлюцинации.

Что такое галлюцинации. Отличия галлюцинаций от других расстройств восприятия. Нарушения поведения, связанные с наличием галлюцинаций. Примеры из личного опыта пациентов. Стратегии преодоления болезненных симптомов (на примерах).

Занятие № 5 и № 6. Расстройства мышления. Бред.

Определение понятия «бред». Бредовое поведение. Сочетание бреда и галлюцинаций (галлюцинаторно-бредовые синдромы). Навыки выявления симптомов. Обучение приемам самоконтроля симптомов, отвлечения от болезненных переживаний, контроль над поведением.

Формирование мотивации на распознавание болезненных расстройств.

Занятие № 7 и № 8. Шизофрения.

Это занятие следует проводить только с подготовленными пациентами, которым уже известен диагноз и у них сформировано адекватное понимание своего заболевания. В других случаях эти занятия посвящают негативным психопатологическим симптомам без упоминания диагноза.

Определение шизофрении. Причины и распространенность, социальные последствия шизофрении. Расстройства воли. Аутизм. Снижение психической активности. Эмоциональные расстройства. Совместное обсуждение.

Занятие № 9 и № 10. Контроль за симптомами болезни.

Обучение пациентов наблюдению за собой и умению отмечать у себя начало обострения, приемы самонаблюдения и самоконтроля неправильного поведения. Способы преодоления стойких симптомов. Формирование ответственности за социально-приемлемое поведение, необходимость выполнения повседневных социальных требований. Взаимоотношение в семье (способы преодоления конфликтов).

Занятие № 11 и № 12. Поиск ресурсов для решения проблем.

Необходимость обращения за врачебной помощью. Предоставление информации о существующих формах помощи лицам, страдающим психическими заболеваниями. Адреса и телефоны местных общественных организаций и групп поддержки. Социально-право­вые вопросы.

Занятие № 13 и № 14. Фармакотерапия психических расстройств.

Основные классы лекарственных препаратов, используемых для лечения психических заболеваний. Показания и противопоказания. Режим дозирования. Побочные эффекты психофармакотерапии и способы их коррекции. Обоснование необходимости длительного поддерживающего лечения.

Занятие № 15. Стигма в психиатрии.

Определение понятия «стигма». Пути преодоления жизненных трудностей вследствие стигмы. Самостигматизация. Наиболее распространенные мифы о психических заболеваниях.

Занятие № 16. Заключительное.

Расставание. Мнение участников по поводу пройденной программы. Мотивация на дальнейшее участие в других модулях психообразовательных программ.

Список литературы:

1. Вегель Я. Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях. Пер. с англ. – Киев, «Сфера», 2002. – 579 с.

2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. – М.: ИД Медпрактика-М, 2004. – 491 c.

3. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. и соавт. Групповая работа с психически больными по психообразовательной программе. Пособие для врачей. – М., 2002. – 39 с.

4.  Двенадцать лекций о психиатрии и психическом здоровье.
В помощь семье/ Под редакцией проф. В.С. Ястребова. М., 2005. – 176 с.

5. Солохина Т.А., Иванов В.В. Опыт работы социально-психоло­гической школы для родственников психически больных // Журн. Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2001. – Т. 101, №3. – с. 51–53.

6.  Leff J., Kuipers L., Berkowitz R., et al. A controlled trial of social intervention in the families of schizophrenic patients // Br. J. Psychiatry. – 1982. – Vol. 141. – P. 121–134.

7. Zhang M., Wang M., Li J., Phillips M.R. Randomised-control trial of family intervention for 78 first-episode male schizophrenic patients. An 18-month study in Suzhou, Jiangsu // Br. J. Psychiatry. – 1994. – Vol. 165, Suppl. 24. – P. 96–102.

Семинар 2. «Методические и организационные подходы
к психиатрическому просвещению (психообразованию)
родственников пациентов, страдающих
психическими расстройствами»

Докт. мед. наук Т.А. Солохина

Цель семинара: ознакомить профессионалов в области психического здоровья с целями и задачами психиатрического просвещения семей психически больных, основными организационно-методическими подходами к его проведению.

Целевая группа: врачи-психиатры, психологи, психотерапевты, социальные работники и специалисты по социальной работе.

1. Цели и задачи психиатрического просвещения родственников пациентов, страдающих психическими расстройствами. Определение понятия «психообразование семей пациентов». Эффективность образовательных программ.

Цели: предоставление родственникам больных знаний о психических заболеваниях и их лечении для профилактики рецидивов болезни, повышения комплайентности, снижение бремени семьи, дестигмацизации.

Задачи: информационная и социально-психологическая поддержка, помощь в преодолении болезни. Понятие «терапевтическое обучение» (информирование, элементы семейной терапии, консультативный компонент).

Особенности психообразования родственников больных: низкая специфичность; универсальность, не требует глубокого проникновения в сложные психологические и системные особенности каждой семьи; не затрагивает глубинные механизмы внутрисемейного взаимодействия.

Эффективность психообразования родственников психически больных. Краткий обзор исследований эффективности (Fallon, 1982; J. Leff, 1985; Hogarty, Аnderson et. аl., 1986; Т.А. Солохина, В.В. Иванов и соавт., 2001).

2. Особенности семей пациентов, страдающих психическими расстройствами.

Бремя и качество жизни родственников, их чувства.

Концепция выраженных эмоций (ВЭ) и её связь с обострением болезни. Прогностическое и клиническое значение ВЭ.

3. Модуль психиатрического просвещения.

3.1. Основные организационные принципы программы психиатрического просвещения для родственников:

·  территориальная и транспортная доступность;

·  еженедельное проведение программы в определенный день недели, в вечерние часы;

·  уютное помещение, стол, стулья или кресла;

· наличие экрана, слайд-проектора, демонстрационной доски, мелков, цветных фломастеров, аудио-видеокомплекса;

· все участники перед занятием обзваниваются социальным работником.

3.2. Основные методические подходы при проведении программы психиатрического просвещения для родственников.

· высокоструктурированное ведение группы с партнерским, а не патерналистским отношением;

· директивный стиль с использованием активного лидерства;

· учет ожиданий и индивидуальных потребностей участников;

· использование модели интерактивного, а не дидактического (книжного) типа обучения (взаимное общение, активная дискуссия);

·  доброжелательная обстановка, уважительное отношение;

·  обретение «права голоса» каждым участником;

· допустимо менее щадящее обсуждение с пациентами вопросов прогноза, долгосрочности поддерживающего лечения, стигмы, инвалидности;

·  беседа за чашкой чая;

·  изложение материала простым и доступным языком;

·  работа в команде (психиатры, психологи, юрист, социальный работник);

·  число слушателей в группе до 12–15 человек;

·  четкая структура занятия: приветствие и опрос по кругу об основных событиях недели (15–20 минут), основная часть (1,5 часа), заключительная часть – обсуждение полученной информации (10 минут);

·  не предполагается формирование групповой динамики;

· формирование разных групп: родственники больных с первым психотическим эпизодом (при внезапном развитии болезни, при постепенном развитии с детского или младшего подросткового возраста), при длительном течении, родственники пациентов старших возрастных групп;

3.3. Приблизительный курс обучения родственников психически больных, разработанный в Центре социально-психологической и информационной поддержки «Семья и психическое здоровье».

1-е занятие.

Знакомство, цели и задачи программы, определение информационного запроса.

Тема: Семья и психическое расстройство. Определение понятия «семья», ее функции, структура, распределение власти, семья как система.

Семья в кризисе: чувства родственников, что помогает в преодолении болезни, стратегии преодоления негативных чувств, модели поведения с больным.

2-е занятие.

Причины, течение и прогноз психических расстройств. Классификация психических расстройств, их распространенность. Биопсихосоциальный подход, модель диатез-стресс-уязвимости.

3-е занятие и 4-е занятие.

Понятие симптома и синдрома. Основные симптомы и синдромы. Выявление тревожных сигналов рецидива. Работа с перечнем тревожных сигналов. Понятие «почерк рецидива» (т.е., сугубо личной комбинации предвестников рецидива психоза) на раннем, среднем или позднем этапе рецидива.

5-е занятие.

Наиболее распространенные психические заболевания и расстройства: шизофрения, аффективные заболевания, невротические расстройства. Как справляться с повседневными проблемами, возникающими при совместном проживании с психически больным человеком.

6-е и 7-е занятия.

Лечение психических расстройств. Нейролептики, основные и побочные эффекты. Характеристика нейролептиков нового поколения, новые возможности и ограничения. Правила проведения терапии нейролептиками. Лечение аффективных расстройств.

8-е занятие.

Психологические проблемы в семьях. Пути их решения.

9-е занятие.

Историческая справка об истоках развития психиатрической помощи. Современная система оказания психиатрической помощи в России. Предоставление информации о ресурсах службы.

10-е и 11-е занятия.

Общий обзор законодательства о психиатрической помощи. Принудительные меры медицинского характера. Недобровольная (принудительная) госпитализация граждан в психиатрический стационар.

12-е занятие, заключительное.

Психосоциальная реабилитация в психиатрических учреждениях и семье. Общественные организации, группы поддержки, другие ресурсы сообщества.

Расставание. Получение в подарок книг, брошюр.

Список литературы:

1.  Вулис Р. Если Ваш близкий страдает душевной болезнью. Руководство для членов семей, друзей и социальных работников. Пер. с англ. – М.: «Нолидж», 1998. – 192 стр.

2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. – М.: ИД Медпрактика – М, 2004. – 491 c.

3. Каннабих Ю.В. История психиатрии. Л., М., 1929, 520 с.

4.  Кьюперс Л., Лефф Д., Лем Д. Работа с семьями. Шизофрения. Практическое руководство. Издательство «Сфера». Киев. 1996. 128 с.

5. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных. Под ред. И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера. – М.: Медпрактика-М, 2002. – 180 с.

6. Солохина Т.А., Иванов В.В. Опыт работы социально-психоло­гической школы для родственников психически больных. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2001. – Т. 101, № 3. – С. 51–53.

7.  Фуллер Торри Э. Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей. Пер. с англ. – СПб: «Питер Пресс», 1997. – 448 с.

8.  Хелл. Д., Фишер-Фельтен М. Шизофрении. Основы понимания и помощь в ориентировке. Пер. с нем. – М.: «Алетейа», 1998. –197 с.

Семинар 3. «Методические и организационные подходы
к ведению тренинга по развитию социальных навыков
у пациентов, страдающих психическими расстройствами»

Г.А. Цикина

Цель семинара – показать действенность и эффективность групповых занятий с больными по приобретению и развитию у них социальных навыков.

Целевая группа: врачи-психиатры, психологи, психотерапевты, социальные работники и специалисты по социальной работе.

1. Теоретическое обоснование необходимости психологической работы с больными в форме групповых занятий.

Роль группы в жизни человека: формирование идентичности. Семья как главная группа в жизни. Участие индивида в формальных и неформальных группах.

2. Тренинговые группы, их возможности.

Решение эмоциональных, личностных, поведенческих проблем; формирование особых отношений между людьми, позволяющих приобрести межличностные (социальные) навыки; моделирование своего поведения «здесь и теперь»; получение реакций других участников на свое поведение. Тренинговая группа как учебная лаборатория, миниатюрная модель общества, где создается безопасная и доверительная атмосфера, благоприятная для обучения.

3. Принципы организации тренинга.

· Принцип диалогизации взаимодействия.

· Принцип психологического события.

· Принцип диагностики и самодиагностика каждого участника.

· Требования к ведущим тренинга.

Ведущие тренинг должны обладать определенным набором личностных качеств, от наличия которых во многом зависит успешность и результативность тренинга (смелость; находчивость; открытость, способность к эмпатии). Ведущие также должны быть примером для участников тренинга, они должны эмоционально участвовать в работе, стремиться к новому опыту, уметь принимать и справляться с агрессией, иметь навыки невербального общения, обладать чувством юмора, постоянно стремиться к самопознанию. Они должны уметь активно слушать, уметь переформулировать утверждения, объяснять (упрощать) высказывания, обобщать, уметь задавать вопросы, которые стимулируют дальнейшую беседу, интерпретировать высказывания членов группы.

4.  Правила проведения тренинга.

Конфиденциальность, открытость и искренность, ответственность, обязательность посещения занятий, принцип персонификации высказываний, активности.

5.   Этапы тренинга.

Тренинг состоит из 3-х частей: начальный этап (20–30% всех занятий), во время которого происходит поиск и становление стиля работы, структуры, конкретизация личных целей участников, в группе создается атмосфера доверия и безопасности; основная часть (60–40%), на которой рассматриваются и проигрываются конкретные ситуации каждого участника группы, в результате чего находится новый способ поведения и реагирования; завершающий этап
(20–30%), на котором проводится работа по эмоциональной подготовке участников группы к расставанию.

Продолжительность тренинга – не менее 6 месяцев. Одно занятие длится 1,5–2 часа, еженедельно. Занятия всегда проходят в один и тот же день недели, в одно и тоже время. Количество участников 10–12 человек. Ведущих – двое.

6. Структура тренинга.

· Каждое занятие начинается и заканчивается ритуалами встречи, и прощания (ритуалы вносят в занятия элементы структуры и постоянства, что является полезным для больных).

· Разминка (упражнение из телесно-ориентированной психотерапии, способствующие активизации психоэмоциональной сферы участников).

· Основная часть: упражнения и методики, ролевые игры, преследующие определенные цели (например, на начальной стадии группы упражнения и методики направлены на создание атмосферы доверия и безопасности в группе; в основной части – релаксирующие, на завершающем этапе – помогают прояснить ситуацию и эмоционально готовят к расставанию). Каждое упражнение анализируется и обсуждается, что дает возможность участникам отреагировать возникшие у них чувства и мысли. Проводится проигрывание ситуаций, их анализ. Под ситуациями понимаются конкретные случаи из жизни участников, вызвавшие затруднения или приведшие к нежелательному исходу (например, устройство на работу, знакомство с девушкой, просьба о возврате долга, разговор с родителями и т.п.)

·  Завершение занятия. Участники заполняют анкету, в которой оценивается занятие, свое самочувствие на нем. Анкета необходима для получения обратной связи.

·  На каждом занятии дается домашнее задание, которое помогает сохранить связь с группой между встречами.

· Окончание работы группы – один из важнейших аспектов группового процесса. Важнейшие задачи окончания: обсуждение чувств, вызванных расставанием; оценка результатов работы группы; консолидация достигнутых результатов; обмен участниками группового опыта. Заканчивая работу группы, необходимо оценить достигнутые результаты, т.е. назвать и конкретизировать их, а также обсудить, как участники группы намериваются воплотить приобретенный в группе опыт. В конце работы группы важно обобщить достигнутые результаты. Следует заново пересмотреть всю работу группы, сказать о самых важных и значительных вещах группового опыта. Для оценки эффективности группы можно предложить участникам короткие анкеты.

7. Критерии отбора в группу.

При наборе в группу обязательным условием является клиническое и психологическое обследование: первое проводится врачом-психиатром, второе – клиническим психологом. Существуют некоторые ограничения, не позволяющие принять участие в тренинге, прежде всего, они связаны с психическим статусом больного, т.е. с его состоянием в данный момент, обусловленное его психическим заболеванием. В случае если тренинг представляется полезным и доступным больному, он становится участником группы.

8. Материально-техническое оборудование.

Тренинг проходит на базе психиатрической больницы в зале, оборудованном для занятий групповой психотерапией.

Список литературы:

1. Берн Э. Групповое лечение. На вершине психотерапии. Екатеринбург. 2003.

2. Фопель К. Психологические группы. Рабочие материалы для ведущего. Москва.1999.

3. Ялом И. Групповая психотерапия. Теория и практика. Москва. 2007.

Семинар 4. «Проблемы взаимодействия между
родителями и специалистами, работающими
с психически нездоровыми детьми»

Г.В. Скобло, С.В. Трушкина

Цель семинара-тренинга: обучение участников семинара-тренинга построению контактов между родителями и специалистами, работающими с психически нездоровыми детьми на основе партнерской модели.

Целевая группа: врачи-психиатры, психологи, психотерапевты, социальные работники и специалисты по социальной работе.

Форма проведения. Обучение целесообразнее проводить не только в виде лекции, а используя и активные методы обучения. К ним относятся: вовлечение участников в обсуждение, выполнение ими проблемных заданий с последующей дискуссией, проведение ролевых игр и тренингов конкретных навыков, получение участниками и ведущими обратной связи. Применение этих методов выдвигает требование к числу участников и к их размещению. Оптимальное количество – 10–15 человек. Рассадить всех, включая ведущих, нужно в единый круг (или вокруг стола). Желательно сопровождать рассказ ведущего выведением на экран основных моментов его сообщения – формулировок, схем, заданий для участников и т. п.

Обоснование. В отечественной медицинской практике, в том числе и психиатрической, традиционно используются приемы общения с родственниками пациентов, соответствующие патерналистской модели взаимодействия врача с семьей пациента. Это затрудняет построение отношений сотрудничества и разделения ответственности между медицинскими работниками и пользователями психиатрической помощи. Научные исследования и практика показывают, что при взаимодействии, построенном в соответствии с партнерской моделью, результативность помощи пациенту заметно возрастает. Однако изменение десятилетиями складывающегося стереотипа взаимодействия является весьма трудной задачей для большинства медицинских работников, а также и других специалистов, работающих в сфере сохранения психического здоровья. Процесс перехода на иные принципы выстраивания отношений с пациентом и его семьей, в том числе с родителями психически больного ребенка, требует сопровождения, которое должно включать в себя проведение обучающих и мотивирующих мероприятий. Они могут быть проведены в групповой форме при совместном участии врачей – детских психиатров, детских психологов, социальных работников и среднего медицинского персонала.

Содержание программы семинара-тренинга:

1. Знакомство ведущих с группой. Постановка и обсуждение проблемы.

2. Лекционный блок «Условия, в которых осуществляется взаимодействие специалистов психиатрического профиля с родителями детей-пациентов». Ознакомление с методикой «активного слушания».

3. Ролевая игра «На приеме у врача».

4. Тренинг профессиональных навыков ведения беседы.

5. Практические советы для работы с родителями детей-пациентов.

6. Завершение семинара: подведение итогов, высказывания участников, прощание.

Комментарий к лекционному блоку. Подчеркивается травматичность в массовом житейском сознании обращения родителей психически нездорового ребенка к специалистам. Дается краткая характеристика особенностей родителей больных детей (социально-психологическая и отчасти психопатологическая). Выделяются основные приемы построения контакта: эмпатийное слушание, неприменимость прямой и косвенной критики, недопустимость идентификации с родителем, приемы «частичного согласия». Подробно разбирается методика «активного слушания», направленная на разделение чувств родителей и их прояснение.

Комментарий к ролевой игре. Участникам предлагаются два варианта развития беседы между психиатром и отцом мальчика-пациента. Первый вариант – «традиционный», он проигрывается ведущими в ролях. Последующее обсуждение участниками этого варианта должно быть построено ведущим таким образом, чтобы в нем прозвучали два момента: «беседа чаще всего протекает именно так» и «этот путь не ведет к хорошему контакту, пониманию и сотрудничеству сторон». Затем предлагается другой вариант, основанный на методике активного слушания. Он разбирается пошагово, с выводом каждого этапа развития беседы на экран и объяснением, в чем заключается принципиальное отличие высказываний врача и реакций родителя. Попутно выделяются те принципы построения продуктивного контакта с родителем, которые были освещены в предшествующей лекционной части. Заканчивается игра обсуждением. Несогласие части участников с позицией ведущего – явление нормальное и закономерное. Цель игры – не навязать готовую точку зрения, а стимулировать процесс ее изменения. Результаты этого процесса часто бывают отсроченными. Важно дать понять участникам, что их слова были услышаны, а активность в обсуждении – высоко оценена ведущим. Для этого ему желательно завершить дискуссию своим резюме, где будут отражены все прозвучавшие позиции.

Содержание ролевой игры приводится в приложении.

Комментарий к тренингу профессиональных навыков ведения беседы. Излагаются понятия «открытый вопрос», перефразирование слов собеседника, безоценочность суждения, использование невербальных средств общения и т.п. Проводится тренинг конкретных навыков. Предлагаются к обсуждению приемы снижения эмоционального напряжения у партнера.

 

Приемы снижения
эмоционального напряжения у партнера

В конце семинара-тренинга проводится раздача дополнительных материалов («Советы родителям по воспитанию»).

Приложение

«На приеме у врача»

(практическое применение методики активного слушания)

Вариант 1.

Родитель вместе с ребенком практически врывается в кабинет, врач что-то пишет.

1. Родитель (громко, недовольно):

Здравствуйте, мы опять к Вам. Он уже совершенно невозможен стал!

Врач (отрываясь от бумаг, полуобернувшись, быстро):

Что случилось?

2. Родитель:

Лечим его, лечим, а что толку?

Врач:

А Вы правильно давали назначенные лекарства?

3. Родитель:

Да ему хоть давай, хоть не давай… Вчера только забыли, и вот вам, пожалуйста: после школы домой не пришел, явился вечером без портфеля, пахнет спиртным…

Врач:

Ну что ж Вы хотите? Вы должны давать лекарства аккуратно, тогда и не будет таких проколов.

4. Родитель:

И с лекарствами то же самое не раз было!

Врач:

Ну, надо было Вам раньше придти, может, доза маленькая. Или давайте в стационар положим…

5. Родитель:

Да, в Ваш дурдом, чтобы он совсем от школы отстал?..

Вариант 2.

1. Родитель (громко, недовольно):

Здравствуйте, мы опять к Вам. Он уже совершенно невозможен стал!

Врач (повернувшись лицом к родителю):

Здравствуйте, садитесь. Что-то произошло. Вы очень взволнованы.

2. Родитель (по-прежнему недовольно, но немного спокойнее):

Еще бы! Лечим его, лечим, а что толку?

Врач (после паузы):

Вы расстроены, что лечение не помогает.

3. Родитель (с вызовом, но немного растерянно):

Да, плохо помогает!

4. Врач молчит.

Родитель (продолжает):

Да и не может он быть все время на таблетках! Несколько дней не давали, и вот вам, пожалуйста: после школы домой не пришел, явился вечером без портфеля, пахнет спиртным…

5. Врач:

Опять встретился с этой компанией.

Родитель:

Ну да! Что делать – ума не приложу!

6. Врач:

Вы сильно разозлились на него…

Родитель:

Да нет! Что с этого балбеса возьмешь?

7.       Врач:

Вы испугались, что все опять вернется…

Родитель:

Да.

Пауза. Молчат оба.

8.       Родитель (неуверенно):

Надо было, наверное, давать таблетки аккуратнее. А, может, доза у него маленькая. Потому что один раз и на таблетках такое случилось.

Врач:

Давайте, я поговорю с ребенком без Вас, а потом мы с Вами продолжим.

Семинар 5. «Основы арттерапии»

Н.Г. Груза

Цель семинара – тренинга: предоставление слушателям знаний об основных направлениях арттерапии, обсуждение возможностей арттерапевтических методик, их практическое освоение.

Целевая группа: врачи-психиатры, психологи, психотерапевты, социальные работники и специалисты по социальной работе.

Форма проведения – семинарские занятия, на которых обсуждаются особенности и возможности арттерапии, рассказывается об основных направлениях арттерапии и тренинговые группы, в которых участники получают опыт работы с артпродукцией. Особенности тренинга выдвигают требование к числу участников и к их размещению. Оптимальное количество участников – 12–16 человек.

1. Введение в теорию арттерапии.

В арттерапии специалистов привлекает язык самовыражения. Обычно люди пользуются вербальными каналами коммуникации. Арттерапия, как и искусство вообще, использует язык визуальной, пластической, аудиальной экспрессии и незаменима в тех ситуациях, когда вербализация затруднена. Арттерапия развивает креативность, стимулирует экспрессию, способствует притоку эмоциональности к проблеме и «лечит без острой боли», поскольку в арттерапии много игры, творчества, а значит и удовольствия. Отреагировать то, что больно, снизить значимость страшного, запомнить важное, получить доступ к глубоко спрятанному, передать знания ненавязчиво – наглядно, метафорично, ресурсно – в возможностях арттерапии. Кроме того, в арттерапии диада «терапевт – пациент» расширяется на триаду «терапевт – произведение искусства – пациент», что позволяет не только соблюсти принцип диссоциированности клиента с проблемой, но и дает большую свободу от личности терапевта и возможность не преодолевать сопротивление, а напрямую использовать его, наглядно показывая возможность изменений.

2. Содержание программы семинара-тренинга.

2.1. Знакомство участников группы.

2.2. Обсуждение следующих вопросов и понятий:

· искусство как терапевтический фактор;

· арттерапия или арт-терапия;

· креативная терапия;

· экспрессивная терапия;

· терапия творческим самовыражением;

· интермодальная арттерапия

2.3. Понятие об арттерапии как исцелении посредством любого художественного творчества. Два подхода в арттерапии:

· использование уже готовых произведений;

· использование самостоятельного творчества клиентов или участников групп.

3. История развития арттерапии. Основоположники: Адриан Хилл, Якоб Морено.

4. Современная арттерапия, как психотерапевтическое направление.

Концепции арттерапии:

· психоаналитическая арттерапия;

· психодинамическая арттерапия;

· гуманистическая арттерапия;

· экзистенциальная арттерапия;

· трансперсональная арттерапия.

5. Виды (направления) арттерапии.

· Арттерапия (arttherapy). Относится искусство визуального ряда: рисунок, все виды живописи, монотипии, мозаики, коллажи, грим, боди-арт, маски, все виды лепки, куклы, марионетки, инсталляции, фотографию и многое другое.

· Музыкотерапия. Как одно из наиболее древних направлений, чрезвычайно богатое по силе воздействия, по широте возможностей, существующему эмпирическому материалу.        

· Танцевальная терапия (dance therapy). Часто выделяется в самостоятельное психотерапевтическое направление. Танцевальную терапию часто относят к телесноориентированной. Танце-двигательная терапия (ТДТ, как это направление называется в России), является методом психотерапии, который использует в качестве инструмента выразительное движение и танец.

· Драматерапия (dramatherapy). Одно из направлений, наиболее интенсивно развивающееся в настоящее время. Одна из причин широкого использования и эффективности драматерапии – постоянное невостребование в современном мире игрового потенциала человека, «недоигранность» детей, потеря мощной народной игровой культуры как таковой. Я. Морено и его «Театр спонтанности» в Вене, «Терапевтический театр» в Нью-Йорке. Отличие драмотерапии от психодрамы. Основные составляющие психодрамы (музыка, танец, грим, рисование, сочинительство, драматизация сновидений, средневековый театр, комедия дель арте и т.п.)

· Сказкотерапия. Виды сказкотерапии: анализ и интерпретация выбранной или сочиненной сказки, использование архетипа сказки, сочинение сказок (библиотерапия), медитативные сказки, драматерапия сказки, рисование сказки, сказочное путешествие, куклы.

· Библиотерапия (сreative writing) . Термин появился в 20-х годах в США. Чаще всего под библиотерапией понимают лечебное воздействие на психику больного человека при помощи чтения книг. Современная библиотерапия (в отличие от традиционных ее направлений) преимущественно основана не на чтении литературных источников, а на самостоятельном сочинении, т.е., самовыражении через творческое «писание», сочинение.

· Этнотерапия. Данное направление было предложено чешским психотерапевтом М. Гауснером и чешской драматической актрисой З. Кочовой (Hausner M., Kocova Z., 1979,1982). С помощью различных механизмов и способов (этнологический танец, пантомима, драматизации и пр.) клиенту дается возможность возвратиться в древние культурные шаблоны и «найти свое место в жизни» через ощущение в себе исконного, природного начала. Обращение к таким архетипическим образам, как «карнавал», «рождество-рождение», «смерть-возрождение», «солнце», «дурак-шут» и др. имеет чрезвычайно мощный коррекционный и профилактический потенциал.

6. Основные функции арттерапии:

· диагностическая;

· терапевтическая.

7. Освоение арттерапевтических техник (тренинговые группы).

На занятии в групповой работе изучаются техники арттерапии, связанные с рисунком при использовании различных материалов (пастель, гуашь, акварель, сепия, акварельные карандаши и др.). К подобным техникам относятся следующие:

· рисунок по кругу (пастель, большой лист);

· общий рисунок на заданную или свободную тему (пастель, большой лист);

· диалог (пастель, цветные карандаши, лист А3);

· «Триптих» (Я – какой есть, Я – глазами других, Я – каким хочу быть, или другие варианты. Лист А4, пастель или цветные карандаши);

·  портреты и автопортреты (пастель, лист А4);

·  общий портрет одного участника (пастель, большой лист);

·  работа с масками;

·  свободный рисунок на тему «Я в группе»;

·  рисование стихов, музыки (пастель, акварель, использование черной и цветной бумаги);

·  Групповая мечта или фантазия (большой лист, акварель).

·  «Я тебя так вижу» (лист А4, акварель).

·  «Настроение»

·  Метафорический автопортрет (Я… посуда, оружие, украшение и т.п. Гуашь, половина листа А4).

·  Ассоциативное рисование.

Мастер-класс
«Групп-анализ: возможности применения в клинике»

А.И. Цапенко

Цель: познакомить слушателей с методом групп-анализа, его теоретико-методологической базой и практическими возможностями применения в клинике (для психотерапии людей, страдающих психическими заболеваниями и их родственников; для профилактики «выгорания» у специалистов сферы психического здоровья, для расширения возможностей понимания процессов в любых группах (например, в психотерапевтических группах, в семье пациента, в рабочем коллективе)). Предоставить возможность слушателям погрузиться в групп-аналитический процесс и понять на собственном опыте, как действует метод.

Целевая группа: заведующие отделениями психиатрической больницы, психотерапевты, психологи, врачи-психиатры, социальные работники и другие специалисты, интересующиеся работой с группами и бессознательными процессами в жизни человека и групп.

Программа мастер-класса:

I. Лекция: «Групп-анализ – характеристика метода, его возможности в клинике».

II. Представление клинического случая. Обсуждение статьи «Групп-аналитическая психотерапия при шизофрении. Описание и анализ случая». Цапенко А.И., Шанаева Д.М. Психоаналитический вестник 15.М.,2006.

III.  Демонстрация метода. Работа в малой группе.

IV. Подведение итогов.

План лекции:

1. Введение. О групп-анализе в мире и в России.

Групп-анализ как направление психотерапии, зародившееся в Англии в 40-х годах ХХ века и в настоящее время получившее распространение в большинстве стран Западной и Восточной Европы, а также в США, Израиле, Австралии и ЮАР.

Влияние групп-анализа в сфере психического здоровья в Англии и Норвегии.

Опыт применения групп-анализа в России.

2. Краткий исторический экскурс.

Зигмунд Фукс (S.H. Foulkes) (1898-1976) – основатель метода.

Исторический, идейный, клинический контекст рождения групп-анализа.

Исторический и клинический контекст: связь драматического роста групповых методов психотерапии вообще, и групп-анализа, в частности, с задачами военной психиатрии во время II мировой войны; значение для создания групп-аналитического метода профессионального и жизненного опыта З. Фукса, специализировавшегося в психиатрии, неврологии и психоанализе, интересовавшегося социологией и интегрировавшего идеи этих дисциплин.

Идейный контекст. Его связь с основными понятиями групп-анализа.

§ Теоретическое основание групп-анализа – психоаналитическая теория, гештальтпсихология и социология.

§ Принцип целостности в гештальтпсихологии, его следствия для групп-анализа. Идея группы как целого, не сводимого к сумме ее частей. Приложение Фуксом к группе идей Курта Гольдштейна о целостной реакции организма на локальное повреждение мозга, о нейронной сети и отдельных нейронах как узлах сети, связанных между собой. Понимание Фуксом группы как «сети» (впоследствии названной «матрицей»), а членов группы как «узлов» этой сети.

§ Представления о неразрывной связи индивида и общества, о том, что одно не существует без другого (Н. Элиас, понятие фигурации). Их значение для возникновения понятия «матрица».

§ Синтез психоанализа и социологии Фуксом: объектом психоанализа вместо индивида становится группа. Понятия «групповое бессознательное», «бессознательные групповые фантазии» (бессознательные фантазии, разделяемые в большей или меньшей степени всеми участниками группы). Групп-анализ как психоанализ индивида в группе, психоанализ группы, психоанализ посредством группы.

3. Матрица – центральное групп-аналитическое понятие.

Матрица – объект исследования в групп-анализе. Понятия: базовая, динамическая, личная матрица; семейная матрица.

Рис. 1. Динамическая матрица – сеть взаимоотношений между членами группы (1-7). По аналогии с сетью, когда один узелок в сети (участник группы) меняет свое положение, положение всех остальных узелков сети тоже меняется. Таким образом, изменение поведения, коммуникации
           одного члена группы влечет изменение поведения всей группы

Пример: особенности формирования динамической матрицы (взаимоотношений между участниками) в группе больных шизофренией.

Идея изоморфизма, влияния друг на друга контекстов (метафора матрешки). Влияние семейной матрицы члена группы на матрицу психотерапевтической группы; влияние матрицы организации на матрицу идущей в ней группы, и наоборот.

4. Области применения групп-анализа.

Психотерапия, личностный рост, образование, супервизия, оргконсультирование, политика и прочее.

5. Что такое групп-аналитическая группа.

Теория личности, болезни и лечения З. Фукса. Групп-аналити­ческая группа как модель семьи. Основное правило групп-анализа. Сеттинг. Терапевтические факторы в групп-анализе. Сходство и различия индивидуального и группового психоанализа.

6. Групп-анализ психозов.

Показания. Цели и стратегии групп-аналитической психотерапии больных шизофренией. Эффективность групп-аналитической психотерапии. Модификация групп-аналитического метода в клинике.

Список литературы:

1. Куттер П. Современный психоанализ. СПб, «Б.С.К.», 1997.

2. Лекции Dr. Maria ROHDE (Германия) в Сертификационном курсе «Групп-анализ» в ЦЕПО, Москва, апрель 2000г.

3. Лекции Christiane SCHLOSSAREK (Германия) в Сертификационном курсе «Групп-анализ» в ЦЕПО, Москва, апрель 2000г.

4. Пажильцев И.В. Групповой анализ: параллели жизни. Проблема влияния теоретических взглядов терапевта на ход психоаналитического процесса. Материалы 1-го научно-практического семинара ИКиПП. М.:1999.

5. Цапенко А.И., Шанаева Д.М. Групп-аналитическая психотерапия при шизофрении. Описание и анализ случая // Психоаналитический вестник. – М., 2006. – №15. – с. 166–193.

6.  Элиас Н.: Понятие фигурации //Журнал социологии и социальной антропологии. 2000. Том III. №3

7.       S.H. Foulkes. «Group Analytic Psychotherapy. Method and Principles». (1975, reprinted 1986 by H. Karnac (Books) Ltd, London.)

8. Slavson S.R. A Textbook in Analitic Group Psychotherapy. International Universities Press, Inc. New York. 1964, 1969.

9. Steinar Lorentzen. Long – term analytic group psychotherapy with outpatients. Evaluation of process and change. Institute of Psychiatry, Vinderen. Department Group of Psychiatry, Faculty of medicine. University of Oslo. 2003.

10. Van der Kley, G. (1984), in: Kutter, P. (Hg.): Die Methode der Gruppenanalyse im Sinne von Foulkes, Frommholz, Stuttgart.

КОНФЕРЕНЦИЯ

«ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
В СЕСТРИНСКОЙ ПРАКТИКЕ»

Лекция 1. Проблема стигмы, толерантности.
Роль средств массовой информации в формировании
отношения общества к проблеме психического здоровья

Докт. мед. наук, профессор В.С. Ястребов

Цель лекции: информирование работников среднего звена психиатрических служб о стигматизации в психиатрии, о роли средств массовой информации в формировании негативного образа психиатрии, ее работников и пациентов, повышение уровня знаний по вопросам дестигматизации в психиатрии.

Целевая группа: медицинские сестры, социальные работники.

План лекции

Проблема стигматизации в психиатрии:

1. Цели и задачи выполненной сотрудниками НЦПЗ РАМН программы по стигматизации, самостигматизации, мерам по их снижению.

2. Методология работы, объекты исследования, инструменты.

3. Основные результаты исследования:

·  Выявлена значительная социальная дистанция по отношению к психически больным.

· Распространены взгляды о необходимости ограничения прав и свобод душевнобольных.

· Наиболее распространены мнения об опасности и непредсказуемости психически больных. В то же время большинство населения не разделяет предубеждений относительно низких умственных способностей психически больных, считая, что это умные и интересные люди.

· Выявлен амбивалентный характер социального отношения к психиатрии и психиатрам.

· Отмечается высокая популярность взглядов, отрицающих биологический характер психического заболевания.

· Установлено негативное отношение к психически больным, более свойственное лицам старшего возраста и менее выраженное у врачей-психиатров, социальных работников и журналистов.

Таким образом, стигматизация психически больных является сложным феноменом, обусловленным разными психологическими механизмами – стремление окружающих ограничивать права и личную свободу психически больных связано с их восприятием как опасных, и в то же время слабых; агрессивное неприятие психически больных обусловлено восприятием больных как «плохих людей».

Самостигматизация психически больных связана с их опасениями негативного отношения к ним общества, со сниженной самооценкой и прогрессирующей десоциализацией. Больной считает причиной его несостоятельности свою болезнь, в связи с чем отказывается от прежних жизненных стандартов, снижает требования к себе. Этот процесс отдельные авторы квалифицируют как реакцию личности больного на болезнь. Особенности формирования самостигматизации у больных с различными заболеваниям (шизофрения, эндогенные расстройства, невротические расстройства, эпилепсия и др.) различны и определяются, в первую очередь, уровнем личностной зрелости и сохранности больного, особенностями организации психиатрической помощи и др.

Роль СМИ в формировании образа психиатрии и ее пациентов.

1. Цель и задачи исследования «Вопросы психического здоровья в материалах российской прессы».

2. Масштаб исследования, его методология.

3. Тенденциозно негативное отражение в прессе деятельности учреждений психиатрического профиля.

4. Освещение образа психиатра как участника противоправных действий (в решении экспертных вопросов, по отношению к имуществу больных, взяточничество), как управителя судеб больных, стигматизатора своих подопечных; публикации, отражающие гуманизм психиатра, единичны.

5. Социально-психологический портрет психически больного в отражении СМИ – реальный или потенциальный «принудчик», убийца, насильник, извращенец. Он крайне жесток, изворотлив и упорен в достижении цели. Его поведение нелогично и непредсказуемо. Непонятный, нелепый, иногда забавный, но в целом безобидный. Персонаж многих эпатажных статей. Сочувствия у окружающих не вызывает. «Он тоже человек». Такой же, как и все, или же страдающий, нуждающийся в помощи. Вызывает сочувствие. Психически больными могут быть и гении, талантливые люди, хорошо известные лица.

6. В структуре статей на психиатрическую тематику преобладает доля публикаций, в которых больные упоминаются вместе с различными преступлениями; подобные статьи оказывают крайне негативное влияние на формирование образа психически больного в общественном сознании, как «опасного преступника», «маньяка-убийцы».

7.  Язык, терминология, стиль статей носит явно стигматизирующий характер.

8. Большинство статей посвящено расстройствам пограничного уровня. Публикаций об эндогенных психозах практически нет.

9. Авторы статей – в основном журналисты, из специалистов – не психиатры, а психотерапевты, что связано с большим доверием читателей к последним.

10. В целом за 90-е гг. отмечено более активное обращение журналистов к психиатрической теме, повысилось внимание общества к проблемам психического здоровья – любопытство, интерес, страхи и надежды, повышение правовой информированности, стремление использовать психиатрию в качестве модной, привлекающей темы. Публикации о злоупотреблениях психиатрами в области имущественного и гражданского права свидетельствуют о слабых звеньях в организации и юридических нормах деятельности психиатрической службы.

Характеристика программы дестигматизации.

Список литературы:

1. Семин И.Р. Психиатрическая просвещенность и отношение общества к психически больным //В кн.: Руководство по социальной психиатрии. М., 2001. С.73–93.

2. Финзен А. Психоз и стигма. - М., 2001. – 216 c.

3. Ястребов В.С., Михайлова И.И., Судаков С.А. Стигма в психиатрии: скрытая угроза! Москва, 2007. 43 с.

4. Ястребов В.С., Балабанова В.В., Серебрийская Л.Я., Михайлова И.И., Степанова А.Ф. Вопросы психического здоровья в материалах российской прессы. М., 2004, 28 стр.

Лекция 2. Взаимоотношения медицинской сестры
с пациентом и его родственниками

Докт. мед. наук, профессор В.С. Ястребов

Цель лекции: повышение информированности медицинских сестер об особенностях работы в учреждениях психиатрического профиля, о роли семьи и родственников психически больных в оказании психосоциальных видов помощи, в психосоциальной реабилитации психически больных, содействие установлению партнерских отношений между средним медицинским персоналом, социальными работниками и родственниками психически больных.

Целевая группа: медицинские сестры, социальные работники.

План лекции

1. Особенности лечебно-диагностического процесса в общей медицине и в психиатрии.

2. Социально-психологический портрет медицинской сестры в психиатрии (профессионализм, коммуникабельность, социально активная позиция, душевные качества – сострадание, склонность к сопереживанию, участию, поддержке, общеобразовательный уровень).

3. Особенности работы медицинских сестер в условиях психиатрических учреждений России и зарубежных стран.

4. Профилизация сестринской работы в психиатрии.

5. Работа в условиях психиатрических больниц, психоневрологических диспансеров, дневных стационаров, лечебно-производствен­ных мастерских.

6. Особенности работы медицинской сестры, осуществляющей наблюдение за психически больными.

7. Особенности ведения медицинской сестрой медицинской документации.

8. Особенности работы медицинской сестры, осуществляющей уход за больными.

9. Особенности работы социального работника в учреждениях психиатрического профиля.

10.  Действия медицинской сестры при ургентных состояниях в психиатрии.

11.  Важность установления контакта с психически больным, уважительных и доверительных с ним отношений.

12.  Действующие модели отношений между работниками психиатрических служб и пациентами (патерналистская, партнерская).

13.  Своевременно ли ставить вопрос о внедрении в психиатрическую практику партнерской модели отношении?

14.  Способы предупреждения конфликтных ситуаций.

15.  Роль медицинской сестры в диагностике психических расстройств, их лечении.

16.  Психообразовательные программы для пользователей психиатрической помощи – эффективный путь к повышению комплайенса.

17.  Правомерно ли ставить вопрос, по аналогии с зарубежным опытом, о сестринских диагнозах в психиатрии? Их возможные формулировки.

18.  Имеет ли право психически больной на информацию о своем заболевании, проводимом ему лечении, особенностях действия препаратов?

19.  Современные виды психосоциальной реабилитации.

20.  Круг потребностей психически больных по данным современных исследований сотрудников НЦПЗ РАМН.

21.  Особенности социального функционирования психически больных, инвалидов.

22.  Роль медицинской сестры в повышении уровня социального функционирования психически больных.

23.  Являются ли члены семей психически больного помощниками и партнерами профессионалов в его лечении?

24.   Участие родственников пациентов в общественных движениях в психиатрии.

25.   Программа «Семья и психически больной: от просвещения к социальной интеграции» - важное направление современной системы помощи в психиатрии.

26.  Права медицинской сестры психиатрического учреждения.

27.  Руководящие документы для медсестры (нормативные – положения, приказы, распоряжения, должностные инструкции; правовые - закон о психиатрической помощи, комментарий к нему; этические - кодекс профессионального поведения).

Список литературы:

Отечественная литература:

1.  Нарушения психического здоровья. Москва, 2005. 94 с.

2.  Двенадцать лекций по психиатрии и психическом здоровье. В помощь семье. Москва. 2005. 171 с.

3.  Цапенко А.И., Шанаева Д.М. Семья и психическая болезнь: психологические проблемы и пути их решения. Москва. 2007. 60 стр.

4.  Ястребов В.С., Михайлова Н.М., Сейку Ю.В. Старость и психическое здоровье: Пособие для пациентов и членов их семей. Издание второе, переработанное.. Москва, 2008. 38 с.

Зарубежная литература:

1. Руководство по сестринской работе в психиатрической клинике – принципы и методики. Сьюзен Ритнер. Изд. Сфера, Киев, 1999.

2. Таунсенд М.С. Сестринские диагнозы в психиатрической практике: карманное руководство для построения плана оказания помощи больным. Издательство «Сфера». Киев. 1997. 427 с.

3. Кьюперс Л., Лефф Д., Лем Д. Работа с семьями. Шизофрения. Работа с семьями. Практическое руководство. Издательство «Сфера». Киев. 1996. 128 с.

Лекция 3. Роль и место медицинских сестер
в работе полипрофессиональной бригады

Канд. мед. наук Э.Г. Рытик

Цель проведения семинара: повышение уровня осведомленности медицинских сестер и социальных работников о значении, преимуществах бригадных форм работы в психиатрии, об особенностях деятельности медицинской сестры в составе полипрофессиональной бригады.

Целевая группа: медицинские сестры, социальные работники.

План лекции

1. Внедрение полипрофессионального подхода к лечебно-реабилитационной работе на разных этапах оказания психиатрической помощи – одна из важнейших задач современной организации психиатрической помощи.

2. Биопсихосоциальная модель психических расстройств – основа полипрофессионального подхода к оказанию психиатрической помощи.

Необходимость решения комплекса клинических, психологических и социальных проблем, возникающих у больных с психическими расстройствами.

3. Определение понятия «полипрофессиональный подход».

Понятие «бригада специалистов». Принцип работы полипрофессиональной бригады (равноправное участие специалистов разного профиля в терапевтическом процессе).

Преимущества бригадной формы взаимодействия специалистов:

·   повышение диагностических возможностей, возможность многоуровневой диагностики расстройств, постановки функционального диагноза;

·   разнообразные пути воздействия на морбидные и здоровые аспекты личности больного, его коммуникативные функции;

·   комплексный подход к осуществлению психиатрической помощи;

·   гармонизация трудового процесса членов полипрофессиональной бригады.

5. Профессиональный состав психиатрической бригады.

6. Порядок организации работы полипрофессиональной бригады.

Организация мультидисциплинарной бригадной помощи на разных этапах лечебно-реабилитационной работы.

Первый этап ведения больного – постановка функционального диагноза, понимание характера и особенностей психических расстройств, функциональных возможностей больного.

Второй этап – разработка совместной программы оказания помощи (с учетом областей профессионального функционирования всех членов полипрофессиональной бригады).

Третий этап – присоединение психосоциального лечения.

7. Понятие сестринского процесса, его цели, задачи и этапы.

Основные задачи профессиональной деятельности медицинской сестры.

8. Понятие сестринского диагноза.

9. Роль и место медицинской сестры в алгоритме работы полипрофессиональной бригады:

·    осуществление биологической терапии (непосредственное осуществление лечебных мероприятий);

·    медицинский уход за больным;

·    помощь в решении санитарно-гигиенических проблем;

·    формирование комплайенса;

·    организация психотерапевтической среды;

·    соблюдение прав пациентов психиатрических учреждений;

·    помощь в решении проблем взаимоотношения пациентов друг с другом;

·    помощь в решении социальных проблем.

10. Роль медицинской сестры в процессе психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации. Организация сестринской реабилитационной помощи.

·   осуществление мониторинга различных форм работы;

·   мотивация пациентов и их родственников на активное отношение к терапии (формирование комплайенса);

·   создание психотерапевтической среды, эмоциональная поддержка больных, проведение поддерживающих бесед с больными;

·   участие в качестве ко-терапевта в семейной и групповой работе, закрепление результатов групповых и индивидуальных форм работы;

·   организация досуговых мероприятий для пациентов.

9. Роль медицинской сестры в формировании партнерских взаимоотношений с потребителями психиатрической помощи:

·   участие в программах психиатрического просвещения;

·   подготовка различных информационных материалов для потребителей психиатрической помощи;

·   формирование активного отношения к процессу лечения самих пациентов и членов их семей.

10. Основные задачи изменения деятельности психиатрических учреждений на основе использования полипрофессионального подхода.

·    Повышение уровня подготовки всех специалистов полипрофессиональной бригады, включая современную подготовку медицинских сестер (увеличение объема не только клинических, но и психологических знаний, знаний в области психосоциальной реабилитации);

·    повышение уровня понимания методов, важности и смысла работы других специалистов полипрофессиональной бригады;

·    повышение уровня сотрудничества и осведомленности о деятельности других членов бригады.

Список литературы:

1.  Казаковцев Б.А., Поташева А.П., Сиденкова А.П. Бригадные формы оказания психиатрической помощи в Российской Федерации // Ж. Психическое здоровье. – 2006. – № 1(1). – С.15–21.

2.  Поляков И.В.,. Шиман А.Г., Калинина С.А Организация сестринской реабилитационной помощи. // Вестник Санкт-Петербург­ской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. – М.: Медицина, 2006. –№ 2(7). – С.142–145.

3.  Холмогорова А.Б. Психотерапия психических расстройств: современное состояние и основные тенденции развития // Терапия психических расстройств. – М.: Издательский дом «Академиздат», 2006. –№ 2. – С.17–24.

4.  Вид В.Д. Бригадный подход в современной психиатрической клинике и его функциональное структурирование // Социальная и клиническая психиатрия. – 1995. – Т. 5, № 3. – С. 102–105.

5.  Аушева Г.Д. Этико-деонтологические аспекты работы медицинской сестры госпиталя.// Госпитальный вестник. –2004. – № 1(2). – С. 30–31.

6.  Одарченко С.С., Лудын Т.Н., Одарченко Д.И. Сестринский процесс как основное понятие современной модели сестринского дела // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – Томск, 2006. –№ 4 (43). –С. 62–65.

7.  Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007–2011 годы», подпрограмма «Психические расстройства».

8.  Роль среднего медперсонала в полипрофессиональной бригадной работе по оказанию психиатрической помощи. Пособие для врачей и других членов полипрофессиональной бригады, Москва, 2003.

Лекция 4. Современные подходы
к психосоциальной реабилитации

Докт. мед. наук Т.А. Солохина

Сестра должна иметь тройную квалификацию: сердечную – для понимания больных, научную – для понимания болезней, техническую – для ухода за больным.

 Флоренс Найтингейл

Цель лекции: предоставление слушателям основ знаний по современным аспектам психосоциальной реабилитации в психиатрии; знакомство с основными понятиями и определениями в области психосоциальной реабилитации и психосоциальной терапии; ознакомление слушателей с основными задачами работников среднего звена в области психосоциальной реабилитации и психосоциальной терапии.

Целевая группа: медицинские сестры, социальные работники психиатрических учреждений.

План лекции

1.  Краткий исторический обзор возникновения реабилитационного направления в психиатрии.

Эра моральной терапии (Филипп Пинель, 1792; Джон Конноли, 1839; Джон Бати Тьюк, 1872; Вильям Тьюк, «The Retreat», 1792). Трудовая (профессиональная) реабилитация. Внебольничная психиатрия. Центры психосоциальной реабилитации. Современные стратегии – развитие у пациентов навыков, необходимых для жизни, и обеспечение их внешними ресурсами.

2.    Основные понятия и определения психосоциальной реабилитации.

Определение понятия «психосоциальная реабилитация». Определение понятий «социальное и ролевое функционирование», «качество жизни».

Цель и основные задачи психосоциальной реабилитации. Понятие о холистическом подходе. Межведомственное взаимодействие при проведении психосоциальной реабилитации.

3.  Основные причины развития и внедрения современных стратегий психосоциальной реабилитации.

Модели возникновения и развития тяжелых психических расстройств (биологическая, психосоциальная, биопсихосоциальная) и их характеристика. Роль факторов среды в возникновении рецидивов болезни. Особенности медикаментозного лечения психотических расстройств. Концепция «уязвимость к стрессу – копинг – компетентность».

4.  Основные принципы и этапы реабилитации.

Принцип единства биологических и психосоциальных методов воздействия на больных.

Принцип ступенчатости воздействий на больных. Три режима лечения: охранительный (постельный), щадящий, активирующий. Четыре режима наблюдения: «ограничительный», «дифференцированного наблюдения», «открытых дверей», «частичной госпитализации». Их характеристика.

Принцип разносторонности усилий: введение в штатное расписание должностей врачей-психиатров, медицинских сестер, должностей психологов, социальных работников, специалистов по социальной работе.

Принцип партнерства. Принятие пациентом и его семьей ответственности за результаты лечения.

Апелляция к личности больного. Вовлечение больного в лечебно-реабилитационный процесс.

Основные подходы к проведению психосоциальной реабилитации: раннее начало; дифференцированность психосоциальных вмешательств; направленность на достижение конкретных целей; определение четкого временного периода для достижения цели; последовательность психосоциальных вмешательств; закрепление навыков. Их задачи, содержание работы.

Основные этапы психосоциальной реабилитации: восстановительная терапия, реадаптация, ресоциализация. Их задачи и содержание работы.

5.    Основные виды и формы психосоциальных вмешательств.

Психосоциальные вмешательства, направленные на пациентов. Индивидуальные и групповые формы работы. Психообразование, тренинги по развитию навыков общения, независимой жизни.

Групповые и индивидуальные формы работы с ближайшим окружением (семьей). Психообразование. Семейная терапия.

Виды поддержки, внешние ресурсы для осуществления психосоциальной реабилитации. Лечебно-производственные предприятия. Общежития. Групповые дома. Интенсивное лечение в сообществе. Ведение индивидуального случая. Специализированные цеха. Защищенное трудоустройство. Группы само- и взаимопомощи. Общественные организации.

6.     Работа медицинской сестры в психиатрических учреждениях в современных условиях.

Изменение роли медицинской сестры, ее должностных обязанностей в психиатрическом стационаре в связи с введением полипрофессионального бригадного обслуживания. Участие в реабилитационной работе.

Изменение роли медицинской сестры, ее должностных обязанностей в амбулаторной практике в связи с введением полипрофессионального бригадного обслуживания. Участие в реабилитационной работе.

7.    Понятие о «терапевтической среде». Роль медицинской сестры в ее формировании.

Определение понятия «терапевтическая среда»; ее составляющие (семья, лица, с которыми пациент общается на работе, учебе, в часы досуга, работники медицинских учреждений, пациенты).

Терапевтическая среда отделения, палаты, психологическая среда коллектива, осуществляющего лечебный процесс.

Материальная среда (продуманный интерьер, максимально возможный комфорт).

Лечение средой (опосредованная психотерапия). Участие медицинской сестры в формировании терапевтической среды: изменение старого отношения к больным, развитие чувства доверия, расположения, эмпатии, устранение чрезмерной авторитарности.

Список литературы:

1.   Вид В.Д. Бригадный подход в современной психиатрической клинике и его функциональное структурирование // Социальная и клиническая психиатрия. – 1995. – Т. 5, № 3. – С. 102–105.

2.   Гейер Т.А. Трудоспособность при шизофрении // Современные проблемы шизофрении. – М.–Л., 1933. – С. 106–111.

3.   Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. Социальная психиатрия и социальная работа в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. – 1998. – Т. 8, № 4. – С. 5–13.

4.   Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. – М.: ИД Медпрактика-М, 2004. – 491 c.

5.   Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда. – ВОЗ, 2001. – С. 215.

6.   Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. – Л., 1985. – 216 с.

7.    Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. – СПб., 1998. – 256 с.

8.     Каннабих Ю.В. История психиатрии. Л., М., 1929, 520 с.

9.     Мелехов Д.Е. Социальная психиатрия и реабилитация психически больных // Основы социальной психиатрии и социально-трудовая реабилитация психически больных. – Л., 1981. – С. 4–14.

10. Семенова Н.Д., Сальникова Л.И. Проблема образования психически больных // Социальная и клиническая психиатрия. – 1998. – Т. 8, № 4. – С. 30–39.

11.   Шмуклер А.Б., Немиринский О.В. Проблемы взаимодействия психиатра, психолога и социального работника // Социальная и клиническая психиатрия. – 1995. – Т. 5, № 3. – С. 97–101.

 

Лекция 5. Работа с семьей человека,
страдающего хроническим психическим заболеванием:
рекомендации по работе с психологическими
проблемами родственников, возникающими в связи
с психической болезнью члена семьи

А.И. Цапенко

Цель лекции: предоставление слушателям информации о значимости работы с семьей психически больного человека, о психологических проблемах родственников, возникающих в связи с психической болезнью члена семьи, и методических подходах к работе с данными проблемами.

Целевая группа: медицинские сестры, специалисты по социальной работе, психологи.

План лекции

1. Значение работы с семьей для лечения больного и помощи родственникам.

Семья как важнейший фактор, влияющий на результаты лечения и реабилитации больного. Потенциал семьи в оказании как позитивного, так и негативного влияния на течение и исход заболевания. Семья – партнер профессионалов в лечении больного. Задача профессионалов (врачей, психологов, медсестер, социальных работников) – сотрудничать с родственниками, взаимно помогая друг другу находить оптимальные способы поведения с больным, способствующие достижению и поддержанию результатов лечения.

Влияние тяжелого психического заболевания на родственников больного: страдание затрагивает всех членов семьи, изменяет их жизнь, планы на будущее, отношения в семье, семейные роли, требует восстановления и адаптации, новых знаний и навыков, вызывает стресс, оказывает негативное воздействие на психическое и физическое здоровье родственников. Последствия стресса, вызванного тяжелой психической болезнью члена семьи: ухудшение качества жизни родственников, уменьшение семейного потенциала помощи больному, негативное влияние на состояние пациента. Уменьшению данного стресса и его последствий может способствовать психологическая и информационная работа с семьей.

2. Виды психологической работы с семьей психически больного человека.

Три блока психологической помощи: психообразование, психотерапия, тренинги навыков. Эффективность комплексного применения. Особая эффективность групповых форм работы с родственниками.

3. Психологические проблемы в семье психически больного человека. Рекомендации по работе с ними.

·    Тяжелые чувства родственников по поводу болезни.

·    Чувство вины.

Цель работников сферы психического здоровья на этапе работы с чувством вины –донести, что: «Родственники не виноваты в заболевании. Это трагическая случайность, совпадение биологических, психологических, социальных причин». Понимание этого помогает избежать дополнительных проблем в семейных отношениях из-за перегруженности чувством вины. Необходимость отказаться от поиска виноватого (психологически выполняющего функцию облегчить груз собственной осознанной или неосознанной вины) и пережить горе по поводу психической болезни.

·      Беспомощность и сверхконтроль. Созависимость.

Цель работы с родственниками в этой ситуации – объяснить, что беспомощность, ярость и отчаяние связаны с неразрешимостью самой проблемы заболевания; помочь принять то, что «не все зависит от семьи». Кроме того, показать непродуктивность двух крайних позиций: «капитуляции» перед болезнью и тотального контроля ситуации, а также непродуктивность созависимости (взаимоотношений с полярным распределением ролей, где здоровый родственник – сильный, контролирующий и компетентный, а больной – беспомощный, зависимый и безответственный). Созависимость вынуждает больного быть пассивным, отказаться от усилий и поиска своих ресурсов, затормаживает его развитие и инвалидизирует. Родственникам необходимо: получить информацию о болезни, понять границы своих возможностей, разделить ответственность (помогать больному, но не брать на себя ответственность за всю его жизнь). Семье важно понять, что человек не бывает полностью больным, всегда есть здоровые части личности.

·     Агрессия. Проблемы с несдержанностью или чрезмерным подавлением агрессии.

Задача работников сферы психического здоровья - донести до родственников, что если им самим не удается найти способ справиться со своей повышенной нервозностью, раздражительностью, гневом, или, наоборот, непереносимостью даже минимальных проявлений агрессии, то им лучше обратиться за психотерапевтической помощью.

Типичные психологические проблемы в семьях больных шизофренией.

·     Проблема принятия болезни семьей.

Принятие болезни семьей и осознание ее отдельных проявлений – важный фактор в лечении психического расстройства. Непринятие болезни приводит к конфликтам. Медицинские работники должны помогать больному и его семье формировать правильное отношение к болезни.

·    Проблемы в детско-родительских отношениях. В частности, чрезмерная зависимость больного от матери.

Задача работников сферы психического здоровья – в рамках психообразования дать родственникам представление о стилях взаимоотношений, ведущих к психологическим сложностям (гиперопека и отвержение); о типах взаимоотношений с матерью и с отцом, которые способствуют психическому здоровью и развитию личности. Нормальная забота соответствует нуждам ребенка (или взрослого больного) и помогает ему развиваться в том, в чем он еще несамостоятелен. Понятие Д. Винникотта о «достаточно хорошей матери» – не «идеальной», а способной чувствовать и понимать потребности ребенка (взрослого больного). Необходимо представить информацию о том, что мать должна поощрять привязанность ребенка (взрослого больного) к другим людям. Для нормального развития личности и формирования интереса к окружающему миру нужно переключение части любви, испытываемой ребенком (взрослым больным) к матери, на отца и других людей. Возможна помощь родственникам в формировании оптимальных требований к больному (не завышенных и не заниженных). Также рекомендуется прохождение психотерапии.

·    Проблема «жизни вокруг болезни», «потери себя» родственниками, помогающими больному, и хронической неудовлетворенности их собственных потребностей.

При такой ситуации родственникам необходимо сохранять и развивать собственную жизнь, в которой есть место не связанным с болезнью близкого человека интересам. Рекомендуется курс психотерапии.

4. Роль медсестры в работе с семьей.

Медицинский персонал имеет символическое значение «семьи» для психически больного человека и его семьи, поэтому взаимоотношения с персоналом оказывают большое влияние на лечение больного и семью в целом. Функции медицинской сестры, ее забота о больном – близки по сути своей к материнским функциям. Оптимальный стиль отношения медсестры к «потребителям» психиатрической помощи – к больному и членам его семьи – это чувствительность к их потребностям и «достаточный» их учет, отсутствие, как отвержения, так и гиперопеки. Важным является соблюдение принципов партнерства.

5.  Формы работы медсестры с родственниками психически больного человека: беседа, информирование, психообразование, ведение тренингов (при наличии соответствующей квалификации).

Список литературы:

1. Цапенко А.И., Шанаева Д.М. Семья и психическая болезнь. Психологические проблемы и пути их решения. Под ред. проф. В.С. Ястребова. – М., 2007. – 60 с.

2. McFarlane W.R. Психиатрическое семейное просвещение: основные концепции и новые формы его применения // Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях. Под редакцией Jaap van Weeghel / Перевод с англ. Под общей редакцией А.И. Абессоновой – К.: Сфера, 2002. – 600 с. – с. 214–227.

3. Spaniol L., Zipple A.M., Lockwood D. Роль семьи в психиатрической реабилитации. // Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях. Под редакцией Jaap van Weeghel / Перевод с англ. Под общей редакцией А.И. Абессоновой – К.: Сфера, 2002. – 600 с. – с. 419–426.

4. Wynne L.C. Обоснование консультирования членов семьи родственника, болеющего шизофренией. // Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях. Под редакцией Jaap van Weeghel / Перевод с англ. Под общей редакцией А.И. Абессоновой – К.: Сфера, 2002. – 600 с. – с. 410–418.

Лекция 6. Психотерапевтические методы воздействия
в работе медицинской сестры психиатрического стационара

Канд. мед. наук В.В. Балабанова

Цель лекции: содействовать пониманию слушателями научной обоснованности и важности применения психотерапии при оказании помощи больным с различными психическими заболеваниями, знание ими основных направлений психотерапии и сферы их возможного применения; способствовать пониманию психотерапевтического значения среды в лечебном психиатрическом учреждении, которая во многом определяется менеджерскими функциями медицинских сестер, пониманию собственной психотерапевтической роли с целью укрепления профессиональной идентичности психиатрических медицинских сестер.

Целевая группа: медицинские сестры, социальные работники.

План лекции

1. Изменение роли медицинской сестры в системе психиатрической помощи.

Повышение статуса профессии – медицинская сестра как полноправный участник лечебного процесса и терапевтической бригады (врач, клинический психолог, медицинская сестра, социальный работник). Повышение уровня образования – обучение в медицинском институте как следующая ступень образования. Расширение полномочий медицинской сестры, зоны её компетенции (например, в Великобритании – назначение медикаментозной терапии, проведение психотерапии после прохождения специального обучения).

Основные функции медицинской сестры в психиатрическом отделении: профилактика (обеспечение безопасности в отделении), разъяснение (пациенту состояния его здоровья), уход за конкретным пациентом, кризисная интервенция, ведение пациента (содействие сохранению и улучшению его коммуникативных возможностей), терапевтическая среда.

Задачи медицинской сестры, связанные с пациентом: содействие улучшению среды пациента, в том числе через демонстрацию желаемого поведения и регулирование социального общения в отделении; помощь пациентам в повседневной деятельности; медсестра как психотерапевт: установление и поддержание контакта с пациентом, проведение индивидуальных бесед с пациентом: оценка опасности и надзор, соблюдение структуры дня (распорядка в отделении). Большая часть обязанностей – психотерапевтические, направленные на личность пациента, либо через поддержание среды, либо путем психологических интервенций.

Аспект поддержания рамок работы отделения. Сестра как «лицо» организации, понятие «момента истины» – постижения особенностей организации через контакт с медицинской сестрой.

2. Желательные характеристики медицинской сестры.

Способность к эмпатии, уважение пациента, способность быть естественной.

Коммуникативные навыки. Виды невербальной коммуникации: параязык, телесный контакт, физическое личное пространство, знаковый язык, контакт глазами, положение тела, внешность, рисунки и символы, запахи. Особые коммуникативные навыки: первый контакт, конкретизация, слушание, перефразирование, отражение чувств, краткое изложение, задавание вопросов.

3. Роль медицинских сестер во внедрении в практику партнерского принципа отношений медиков-профессионалов с пациентами.

Наделение пациентов переносимой для них мерой личной ответственности за результаты их лечения.

4. Понятие психотерапия и тренинг.

Психотерапия – это лечение расстройств психологическими методами. Применяется при нарушении функционирования личности (межличностного взаимодействия). Тренинг – это комплекс мер, направленных на развитие или восстановление конкретной психической функции (памяти, внимания, уверенности и т.п.).

5. Психотерапевтическая среда как один из методов психотерапии.

Статический компонент – физическая обстановка в отделении – пространство, дизайн помещения, форма одежды и др. Функции статического компонента: константность, границы – пространственные и временные, сдерживание, контейнирование.

Динамический компонент – создание такой системы отношений в подразделении, которые бы способствовали процессу лечения в целом и оказывали психотерапевтическое воздействие – научение через переживание: а) атмосфера терпимости и сниженной эмоциональной экспрессии; б) демократичный тип отношений – сглаживание иерархии; в) рефлексия происходящего (собрания пациентов и персонала, собрания персонала); г) разделение ответственности за лечебный процесс между всеми членами коллектива, включая пациентов.

6. Психотерапевтическая роль медицинской сестры.

Поддержание психотерапевтической среды в подразделении психиатрического учреждения; несение роли объекта привязанности для пациента (опорного объекта), что реализуется через стабильность присутствия и контакта; выдерживание «атак» на медицинскую сестру в форме внеплановых обращений, назойливости, копролалии и т.п. (медицинская сестра как контейнер для сильных аффектов пациентов).

Помощь в выборе способов совладания с симптомами заболеваний (отвлечение на приятные занятия, например, прослушивание музыки, релаксация, физические упражнения, др.); вселение надежды и повышение мотивации к лечению; психологическое образование пациентов, разъяснение механизмов склонности их организма и психического аппарата реагировать на стресс симптоматикой болезни; помощь пациенту в выработке навыков контроля за своим состоянием, самодиагностике побочных эффектов медикаментозной терапии с последующим обсуждением наблюдений с лечащим врачом.

7. Профессиональная вредность медицинской сестры психиатрического стационара.

Способы совладания с эмоциональными перегрузками. Желательность групп поддержки медицинского персонала с целью профилактики эмоционального выгорания.

Комментарий к лекционному блоку. Важно донести до слушателей, что задачи медицинской сестры носят в основном психотерапевтический характер. Важно при этом делать акцент на освещении психотерапевтических аспектов уже применяемых форм работы, избегая создания пугающего представления о драматических переменах в обязанностях медицинских сестер и расширении зоны их ответственности. Такое впечатление могло бы вызвать типичное для всех людей и, в особенности, для коллективов сопротивление всему новому.

Наиболее характерными являются вопросы о конкретных способах профилактики эмоционального выгорания. Важно отметить такие способы, как повышение роли медицинских сестер в принятии административных решений, стремление к соблюдению щадящего режима работы медицинской сестры, нахождение эмоциональной поддержки у коллег – медицинских сестер и врачей отделения при избыточной «загруженности» впечатлениями о происходящем с пациентами или от бесед с ними, чередование различных видов деятельности с целью профилактики утомления.

Список литературы:

1. Беммел М. ван, Кекен Р., Пен А. Руководство по сестринской помощи в сфере психического здоровья / Пер. с голл.- Киев: Издательство «Сфера», 2002. – 153 с.

2. Вулис Р. Если ваш близкий страдает душевной болезнью. Руководство для членов семей, друзей и социальных работников. – М.: Издательство «Нолидж», 1998. – 192 с.

3. Таунсенд М.С. Сестринские диагнозы в психиатрической практике: карманное руководство для построения плана оказания помощи больным. – Киев: Издательство «Сфера», 1998. – 427 с.

Семинар «Организационные и методические подходы
к проведению тренинга по развитию навыков независимой жизни у пациентов с психическими расстройствами»

Канд. экон. наук Л.С.Шевченко

Цель семинара: обучение специалистов психиатрических учреждений, в том числе медицинских сестер и социальных работников, проведению тренинга по развитию у пациентов навыков независимой жизни.

Целевая группа: медицинские сестры, социальные работники.

Содержание семинара:

1.   Знакомство ведущего семинарское занятие с аудиторией.

2.   Теоретический блок.

3.   Практические советы по проведению тренинга, его организации.

4.   Дискуссия по проблемным вопросам.

5.   Завершение семинара.

Теоретический блок включает в себя изложение цели тренинга и методов его проведения, основных методических подходов к формированию группы и принципов проведения занятий, структуры тренинга и его тематического плана.

Цель тренинга – улучшение качества жизни душевнобольных посредством восстановления у них или приобретения ими навыков независимого проживания. К навыкам независимого проживания, прежде всего, следует отнести соблюдение правил личной гигиены, умение делать покупки, готовить пищу, поддерживать в чистоте одежду, квартиру и т.д., а также правила поведения в быту и умение ориентироваться в экстренных ситуациях. Обучать перечисленным навыкам может персонал психиатрических учреждений со средним специальным образованием, прошедший специальный инструктаж (тренеры).

Занятия проводятся в групповом формате: число участников-пациентов тренинга – 4-6 человек. Работа в группе дает возможность конкретному участнику программы убедиться, что дефицит определенных навыков имеется не только у него, но и других членов группы; видеть реакцию других участников на свои действия и корректировать их; поделиться существующими проблемами и выработать пути их преодоления; стремиться к успешному выполнению заданий, соревнуясь с другими и пр. Численность группы в 4-6 человек является наиболее оптимальной, поскольку практические занятия предусматривают индивидуальный подход тренера к каждому ее участнику.

Основные методические подходы. В связи с тем, что главным критерием включения пациентов в группу является сохранение социально приемлемого поведения, группа может набираться как из больных с успешной социальной адаптацией, так и из социально-дезадаптированных больных. Но наиболее эффективной представляется работа в группе пациентов со сходным уровнем дефицита навыков независимого проживания.

В связи с возможным снижением у участников группы познавательных, коммуникативных и мотивационных возможностей, усвоение и закрепление навыков независимого проживания, получаемых на тренинге, требует соблюдения определенных принципов. Прежде всего, материал должен представляться небольшими информационными блоками и быть высоко структурирован; изучаемый материал также должен многократно проговариваться и закрепляться в разнообразных ситуациях пока не станет для всех участников группы привычным, обычным делом. Кроме того, принципы обучения навыкам предусматривают диалектическую последовательность – постепенный переход от элементарных навыков к более сложным; интерактивную форму обучения – взаимодействие участников и тренера в ходе обсуждения и выполнения заданий; позитивный настрой на приобретение навыков (проговаривание определенных трудностей и путей их преодоления), обмен собственным опытом решения проблем, подражание успешному выполнению заданий, при неизменном поощрении ведущего тренинг. Важнейшим принципом тренинга является также нацеленность на прикладной характер получаемых навыков, возможность использования их в повседневной жизни, а также вне стен психиатрического учреждения.

Структура тренинга: беседы (информация) и освоение практических навыков. Тематика выбирается тренером в зависимости от потребностей участников программы. Вся программа тренинга занимает от 2-х до 4-х месяцев, однако его длительность может корректироваться ведущим, исходя из степени усвоения пациентами предлагаемого материала. Длительность занятий не должна превышать 40–50 минут, периодичность от 2-х до 5-ти занятий в неделю. Ниже приводится структура тренинга по развитию у пациентов навыков независимой жизни, его темы, количество бесед и практических занятий.

 

 

Практические советы персоналу по проведению тренинга, его организации. Первое занятие тренинга во многом определяет успех его проведения в дальнейшем, поэтому очень важно для ведущего установить дружественные, доверительные отношения со всеми его участниками. При знакомстве, помимо биографических данных, можно рассказать о своих увлечениях, показать фотографии, назвать любимые книги и т.д. и попытаться вовлечь в разговор всех участников тренинга. Важно найти общие интересы с каждым из участников группы и поддерживать их на протяжении всего тренинга.

Чрезвычайно важными и эффективными являются совместные походы ведущего тренинг и членов группы в магазин за покупками, реальные поездки в общественном транспорте и др., поскольку позволяют тренеру понять, как ведут себя участники программы вне стен психиатрического учреждения и скорректировать их действия по мере необходимости.

Существенное значение имеет помещение, в котором проводится тренинг. Желательно, чтобы оно было максимально приближено к домашним условиям и снабжено всем необходимым оборудованием: холодильником, печью СВЧ, электрической плиткой и чайником, гладильной доской и утюгом, посудой и прочими предметами домашнего обихода.

Важным моментом проведения тренинга пациентов является завершающее занятие. Целесообразно провести его в виде заключительного чаепития, приглашения, в случае необходимости, вновь посетить тренинг и др.

Дискуссия по проблемным вопросам проведения тренинга с персоналом психиатрических учреждений. Если необходимо, проводится в виде вопросов слушателей и ответов на них ведущим семинар.

Завершение семинара с персоналом со средним специальным образованием: подведение итогов, раздача вспомогательного материала в виде плана тематических занятий, специальной литературы по вопросам ведения групп.

Список литературы:

1.  Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. – М.: ИД Медпрактика-М, 2004. – 491 c.

2.  Практикум по психосоциальному лечению и психооциальной реабилитации психически больных. Под ред. И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера. – М.: Медпрактика-М, 2002. – 180 с.

ПРОГРАММА
ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ПРОСВЕЩЕНИЯ
(ПСИХООБРАЗОВАНИЯ)
РОДСТВЕННИКОВ ПАЦИЕНТОВ

Цель: предоставление родственникам больных знаний о психических заболеваниях и их лечении для профилактики рецидивов болезни, повышения комплайентности, снижения бремени болезни, дестигматизации.

Целевая группа: родственники пациентов; на занятиях также присутствуют врачи-психиатры, психологи, социальные работники для освоения методики работы с родственниками психически больных.

Для проведения программы сформирована команда специалистов: психиатры, психологи, психотерапевты, юрист. Базовый курс включает 12 лекций. При проведении лекционной программы мы придерживаемся следующих принципов: учитываем потребности родственников психически больных в конкретных знаниях, исходя из особенностей психических расстройств у больных членов семьи; работаем в команде; анализируем клинические, психологические и социальные аспекты обсуждаемой проблемы; стараемся предоставлять слушателям не только теоретические знания, но и практические навыки и советы; излагаем лекционный материал доступным языком.

Семинар 1. Семья и психическое расстройство:
что может помочь семье в преодолении болезни

Докт. мед. наук Т.А. Солохина

Знакомство со слушателями. Обсуждение плана проведения семинара с учетом потребностей слушателей. Тематическое содержание семинара.

Роль психиатрического просвещения семьи. Цели и задачи психиатрического просвещения семьи.

Определение понятия «семья». Функции семьи.

Семья в кризисе. Чувства родственников, в жизнь которых вторглось психическое заболевание близкого.

Модели поведения в семье. Стратегии преодоления болезни. Ответы на вопросы.

Семинар 2 и 3. Что изучает психиатрия.
Основные симптомы и синдромы
психических расстройств (2 занятия)

Канд. мед. наук Э.Г. Рытик

Цель: предоставить слушателям (родственникам психически больных) информацию о наиболее часто встречающихся клинических проявлениях психических расстройств, обучить родственников навыкам наблюдения за состоянием больного, умению выявлять признаки обострения состояния, контролировать правильное поведение.

Определение психиатрии. Основные направления развития и достижения современной психиатрии. Роль и место программ психиатрического просвещения в комплексе лечебно-реабилитацион­ных мероприятий для больных с психическими расстройствами.

Понятия психического здоровья и психического заболевания.

Важнейшие понятия и определения (симптом, синдром, психотические и непсихотические расстройства, ремиссия, позитивные и негативные синдромы, понятие нейрокогнитивного дефицита и др.).

Наиболее распространенные симптомы и синдромы психических заболеваний, их проявления в поведении психически больного человека. Астенический синдром. Навязчивости. Аффективные расстройства. Депрессии. Основные признаки депрессивных состояний. Проблема суицидального поведения психически больных. Маниакальные состояния. Сенестопатии. Ипохондрический синдром. Галлюцинации. Распознавание признаков наличия слуховых и зрительных галлюцинаций. Особенности общения с больным с галлюцинаторными расстройствами. Бредовые расстройства. Определение. Признаки наличия бреда. Различные формы бреда. Особенности общения с больным, страдающим бредовыми расстройствами. Кататонические расстройства. Синдромы помрачения сознания. Общие признаки синдромов помрачения сознания. Слабоумие (деменция).

Обсуждение имеющегося у родственников опыта распознавания психических расстройств. Ответы на вопросы.

Семинар 4. Шизофрения: что это такое?
Мифы о шизофрении. Причины, распространенность,
роль фактора наследственности, прогноз

Канд. мед. наук Э.Г. Рытик

Цель: Предоставление родственникам психически больных основ психиатрических знаний о шизофрении, её причинах, механизмах возникновения, прогнозе при шизофрении; современных возможностях лечения шизофрении, формирование мотивации родственников на построение доверительных отношений с профессионалами в области психиатрии, выполнение рекомендаций лечащего врача.

1. Приветствие. Беседа по кругу: повторение пройденного материала.

2. Тематическое содержание семинара

2.1.Определение понятия шизофрения. Распространенность шизофрении.

2.2 Негативные мифы о шизофрении, предубеждения относительно больных шизофренией.

2.3. Понятие «стигмы». Положительные примеры по преодолению стигмы психического заболевания.

2.4. Многофакторная природа заболевания, роль наследственности, нейромедиаторная концепция. Биопсихосоциальная модель шизофрении.

2.5. Риск заболеть шизофренией. Фактор наследственности.

2.6. Длительность и типы течения заболевания, прогноз при шизофрении.

2.7. Краткое описание основных форм течения заболевания.

2.8. Основные клинические проявления шизофрении. Обсуждение основных симптомов болезни. Распознавание обманов восприятия (голосов), бредовых идей, галлюцинаторного и бредового поведения (повторение пройденного на предыдущих семинарах).

2.9. Изменения личности при шизофрении, проблема нейрокогнитивного дефицита.

3. Обучение навыкам распознавания признаков обострения при шизофрении.

Выявление предвестников обострения состояния. Работа с перечнем тревожных сигналов. Понятие «почерк рецидива».

4.    Повторение пройденного. Обсуждение личного опыта выявления обострения заболевания.

Семинар 5. Важнейшие навыки и принципы
общения с больным в семье

Канд. мед. наук Э.Г. Рытик

Цель: Обучение эффективным подходам к повседневному общению с больным в семье, решению проблем, наиболее часто встречающихся в семьях больных с психическими расстройствами.

1. Приветствие. Беседа по кругу: повторение и закрепление пройденного на предыдущих занятиях, ответы на вопросы.

2. Больной и семья.

Отношение родственников к больному, к его неправильному поведению, к болезни. Конфликтные ситуации в семье. Навыки разрешения конфликтов. Завышенные, заниженные требования и ожидания родственников. Установление благоприятного эмоционального климата в семье.

10 полезных советов (рекомендации членам семьи больного с психическими расстройствами).

3. Важнейшие проблемы, с которыми сталкиваются родственники больного с психическими расстройствами (шизофренией)

Агрессивное поведение. Навыки решения проблемы агрессивности. Психомоторное возбуждение. Правила общения с возбужденным больным. Проблема суицидального поведения. Распространенность суицидов. Профилактика суицидов. Что нужно знать родственнику больного с суицидальными тенденциями.

4. Формирование активного отношения к лечению психического заболевания.

Формирование мотивации на формирование доверительных отношений с лечащим врачом, обсуждение с ним изменений состояния больного, возможностей терапии, социализации больного.

Обоснование необходимости своевременного обращения к врачу при выявлении первых признаков обострения для возможной коррекции терапии и предупреждения госпитализации.

5. Обсуждение пройденного материала, личного опыта слушателей. Вопросы и ответы.

Семинар 6 и 7. Современная терапия шизофрении
и эмоциональных расстройств.
Методические рекомендации к проведению лекции-семинара
для родственников пациентов психиатрической службы

Канд. мед. наук В.В. Балабанова

Цель лекционно-семинарского занятия: понимание слушателями научной обоснованности применения психотропных препаратов в терапии шизофрении и аффективных расстройств, знание ими основных и побочных эффектов основных групп психофармакопрепаратов, а также способов их коррекции. Понимание роли и места психотерапии в помощи их больным родственникам.

Форма проведения. Занятие проводится в форме лекции в интерактивной форме. В процессе лекции слушатели могут задавать уточняющие вопросы, сообщать о степени усвоения материала. Изложение информации желательно сопровождать слайдами и/или дублировать раздаточными материалами с тезисным изложением содержания лекции, таблицами и рисунками. Второй и третий блоки занятия, состоящие из 2 академических часов, завершаются получасовой беседой в форме вопросов и ответов.

1-й блок занятий. Вводные понятия: синапс, нейромедиатор и нейромедиаторные системы головного мозга. Дофаминергическая нейромедиаторная система (ДНМ). Отделы ДНС и их функциональная роль: мезолимбический (регуляция общего тонуса ЦНС), стрио-паллидарный (регуляция тонуса мышц), тубуло-инфундибулярный (регуляция уровня пролактина). Состояние дофаминергической нейромедиаторной системы при шизофрении: ее гиперактивация в срединных структурах (продуктивная симптоматика) и понижение активности в лобных отдела мозга (дефицитарные симптомы).

Обоснование применения и основные эффекты нейролептиков (см. табл. 1 в Приложении). Принципы подбора препаратов (особенности состояния, спектр действия препарата, противопоказания к тому или иному препарату, данные об эффективности в прошлом, переносимость). Необходимая длительность терапии приступа: первого (не менее 2 лет), повторного (не менее 5 лет). Данные о средней продолжительности приступа (18 месяцев) и возможности рецидива симптомов; 85% частота обострений в течение года при преждевременной отмене нейролептика.

Побочные эффекты конвенциональных нейролептиков (см. табл. 2 в Приложении). Нарушение баланса дофаминовой и ацетилхолиновой нейромедиаторных систем в подкорковых структурах мозга, отвечающих за мышечный тонус. Способы коррекции экстрапирамидных побочных эффектов. Факторы, увеличивающие риск их возникновения. Понятие о синдроме отмены нейролептиков и препаратов с холинолитическим действием (циклодола, акинетона).

Новый класс нейролептиков, их отличия от конвенциональных нейролептиков (избирательность эффекта на различные подгруппы дофаминовых рецепторов, иной баланс блокады дофаминовых и серотониновых рецепторов, меньшая выраженность экстрапирамидных побочных эффектов при назначении в малых дозах, нормализующее влияние на познавательные функции – внимание, мышление, память). Спектр побочных эффектов новых нейролептиков: возможность увеличения массы тела, проблема сахарного диабета.

Нейролептики пролонгированного действия. Возможность с их помощью поддерживать ремиссию у пациентов, у которых не сформировано рациональное понимание преимуществ приема препаратов и у которых при небрежном отношении к режиму терапии быстро наступает обострение с необходимостью госпитализации в психиатрический стационар.

Влияние нейролептиков на сексуальную функцию. Повышение уровня пролактина как основной механизм синдрома аменореи-лактореи у женщин и снижения потенции у мужчин. Обратимый характер этих эффектов. Осложнения терапии нейролептиками со стороны кроветворной системы (1% риск агранулоцитоза при терапии клозапином) и необходимость контроля картины крови в процессе их применения.

2-й блок (2 академических часа). Роль повышения активности нейромедиаторных систем (серотониновой, норадреналовой, дофаминовой) в механизме развития депрессии. Понятие о степени селективности действия различных антидепрессантов. Связь широты охвата нейромедиаторных систем с большей вероятностью «попадания» в механизм депрессии, но и с большим набором побочных эффектов. Принцип выбора антидепрессанта: тяжесть депрессии, ее особенности, противопоказания к каждому конкретному препарату, данные об эффективности и переносимости антидепрессантов в прошлом. Побочные эффекты антидепрессантов: запоры, тахикардия и повышение артериального давления, гипотензия, задержка мочеиспускания, акатизия. Меры для их коррекции.

Нормотимики: соли лития, карбамазепин, вальпроат натрия (депакин, конвулекс, антелепсин). Профилактическая роль нормотимиков при шизофрении и аффективных расстройствах. Необходимость контроля концентрации лития в крови для обеспечения эффективности терапии (подбор профилактической или лечебной дозы) и профилактики передозировки препарата.

Понятие о транквилизаторах. Их применение в качестве корректоров побочных нейролептических эффектов – мышечного гипертонуса, акатизии.

3-й блок (2 академических часа). Модель стресс-диатеза при шизофрении и аффективных расстройствах (см. схему в Приложении к лекции №10). Роль генетических аберраций и экзогенных факторов (инфекции во внутриутробном периоде, родовая травма, инфекции и травмы в раннем детском возрасте) в нейро-анатоми­ческом строении и нейромедиаторном функционировании головного мозга людей, предрасположенных к шизофрении. Особенности познавательных функций (внимание, переработка информации, аномальная работа информационного фильтра) и трудности социального функционирования людей, имеющих повышенный риск данных заболеваний. Понятие повышенной уязвимости к стрессогенным событиям. Профилактическая роль щадящей среды. Роль уровня эмоциональной вовлеченности и выражения эмоций в семье. Данные о большей частоте и скорости наступления обострения при высоких показателях напряженной обстановки в семье. Направления психотерапевтической помощи больным шизофренией и аффективными расстройствами: развитие стратегий совладания с напряжением (что может приводить к усилению галлюцинаций и бредовых переживаний), вызванным чрезмерной стимуляцией извне, тренинги недостающих или утраченных вследствие длительного заболевания функций (поведения в социальных ситуациях разной сложности, навыков самостоятельной жизни и т.п.).

Завершение семинара: подведение итогов, высказывания участников, прощание.

Комментарий к лекционному блоку. Важно соблюсти баланс между предъявлением желательных и побочных эффектов нейролептиков во избежание получения обратного поставленным целям эффекту – создания негативного, устрашающего образа их действия. Для этого целесообразно напомнить, что внедрение в психиатрическую практику хлорпромазина в 1952 году позволило 70% до того постоянных жителей психиатрических стационаров быть выписанными домой и удержаться в домашних условиях. Постоянное внедрение все новых препаратов в практику дает все большие надежды на эффективную и более безопасную помощь пациентам. Доля времени, уделяемого желательным эффектам препаратов и научному обоснованию необходимости их применения, должна быть по крайней мере одинаковой со временем обсуждения различных их побочных эффектов или осложнений. Требует продумывания описание побочных эффектов в словах и выражениях, не имеющих яркую негативную коннотацию (избегать, например, таких устойчивых медицинских терминов, как выпадение языка или походка куклы). Следует избегать категорических характеристик и суждений относительно возможности полного купирования симптоматики или полной коррекции побочных эффектов, идеализированного предъявления свойств новых препаратов, так как и врачам, и родственникам пациентов хорошо известны ограничения современной психофармакотерапии. Напротив, важно сказать об этих ограничениях и остающихся проблемах, подчеркнув при этом, что при сохранении той или иной симптоматики ставится задача не дальнейшего увеличения доз или количества применяемых препаратов, а научение пациента совладать с тревогой и адаптироваться к имеющейся симптоматике (тренинг совладания с галлюцинациями).

Комментарий к разделу занятия «Вопросы-ответы». Стоит приготовиться к активному задаванию вопросов и повышенному эмоциональному заряду слушателей, так как обсуждаемая тема является для них высоко значимой и у каждого есть свой опыт в вопросе проведения терапии их близкому. Важно соблюдать временные рамки этого раздела занятия. Необходимо соблюдение правила коллегиальности при анализе проводимой конкретному пациенту терапии и ее эффектов. Факт недостаточной диагностики побочных эффектов лечащим врачом может быть использован для того, чтобы показать важность знаний родственниками и самими пациентами возможных побочных эффектов для своевременного предъявления жалоб. Сложность для каких-либо комментариев могут представлять жалобы родственников на факты отказа врачами-психиатрами стационаров в предоставлении информации о применяемых препаратах, как самим пациентам, так и их родственникам, что фактически нарушает права пациентов, регламентированные «Законом о психиатрической помощи населению и правах граждан». Представляются сложными для комментариев также ссылки родственников на отказ лечащего врача-психиатра в выдаче корректора экстрапирамидных побочных эффектов (циклодола) под стандартными предлогами: «циклодол – это наркотик», либо, что данный нейролептик «не требует коррекции циклодолом», что противоречит современным знаниям в области психофармакологии и представлениям об индивидуальной чувствительности больных к побочным эффектам препаратов.

Приложение

 Таблица 1

Основные эффекты нейролептиков

Продолжение табл. 1

Таблица 2

Основные неврологические побочные эффекты
нейролептической терапии и способы их коррекции

Семинар 8. Психологические проблемы в семье
психически больного человека. Пути их решения

А.И. Цапенко

Цель: помочь слушателям расширить понимание психологических проблем в своих семьях и наметить пути их решения; для этого предоставить слушателям информацию о типичных психологических проблемах семей, связанных с психической болезнью родственника, о способах их решения; а также обсудить проблемные ситуации, заявленные слушателями, и предложить по ним конкретные рекомендации.

Целевая группа: родственники людей, страдающих тяжелым психическим заболеванием.

Форма занятия: лекционно-семинарская.

План лекции

Семья психически больного человека сталкивается с множеством психологических проблем.

Влияние семьи на лечение и реабилитацию.

Влияние психической болезни на родственников и семью в целом.

Способы совладания с тяжелыми чувствами родственников, вызванными психическим заболеванием члена семьи: с чувством вины, беспомощностью и попытками установить сверхконтроль, со страхом, стыдом и агрессией.

Проблема принятия болезни семьей.

Особенности коммуникации, приводящие к психологическим проблемам в семье: «двойной зажим» и парадоксы.

Проблемные ситуации в семье, когда болеет ребенок. Стили взаимоотношений матери и ребенка, ведущие к психологическим сложностям (гиперопека, отвержение). Определение «нормальной заботы». Роль отца в семье. Распространенные сложности отцов в связи с психическим заболеванием ребенка. Типичные проблемы в супружеских отношениях, связанные с болезнью ребенка; пути их решения.

Проблемные ситуации в семье, когда болеет родитель. Рекомендации, как помочь больному человеку лучше справляться со своими родительскими обязанностями. Особенности поведения психически больного родителя, ведущие к проблемам в детско-родительских отношениях и негативно влияющие на развитие ребенка; возможности компенсации.

Как не потерять себя, помогая больному родственнику. Проблема наличия и реализации собственных интересов, не связанных с благом больного, у членов семьи; хроническая неудовлетворенность их потребностей. Негативное влияние такой ситуации на состояние больного. Причины отсутствия собственной жизни у родственников. Рекомендации тем, кто полностью погрузился в заботу о больном, тяготится этим и хочет изменить ситуацию к лучшему.

Психологическая помощь больному и его родственникам. Основные подходы (психообразование, психотерапия, тренинги навыков). Психотерапия. Особая эффективность групповой формы психотерапии, как для больного, так и для здоровых членов его семьи.

Чем может помочь психотерапия психически больному человеку (на примере групп-аналитической психотерапии). Эффекты психотерапии: развитие здоровой части личности; преодоление трудностей в общении, снижение конфликтности, способность не замыкаться в себе или на отношениях с одним близким человеком; способность справляться с травматическими переживаниями, порой скрытыми, но угнетающими человека; смягчение симптомов заболевания; достижение большей независимости, уменьшение беспомощности, улучшение самоконтроля; повышение адаптации и устойчивости к стрессам, снижение вероятности психотических срывов.

Что может дать психотерапия родственникам психически больного человека (на примере групп-аналитической психотерапии). Помощь в совладании с тяжелыми чувствами по поводу психического заболевания близкого человека; обмен опытом и нахождение конструктивных способов поведения; понимание скрытых причин проблем и конфликтов, осознание своих психологических черт, влияющих (позитивно и негативно) на отношения в семье и состояние больного; улучшение качества жизни.

Семинар 9. Психиатрическая помощь:
история и современное состояние

Докт. мед. наук Т.А. Солохина

Историческая справка об истоках создания современной системы психиатрической помощи.

Современные принципы организации психиатрической помощи.

Система организации государственной психиатрической помощи.

Основные учреждения, оказывающие психиатрическую помощь в системе здравоохранения.

Психиатрическая помощь с опорой на сообщество.

Учреждения для лиц с психическими расстройствами в системе социальной защиты населения.

Учреждения для лиц с психическими расстройствами в системе Министерства образования.

Ответы на вопросы.

Семинар 10. Психосоциальная реабилитация:
современный подход

Докт. мед. наук Т.А. Солохина

Определение понятия «психосоциальная реабилитация», ее цели и задачи.

Современные подходы к психосоциальной реабилитации в России.

Общественные формы помощи. Цели и задачи общественных организаций.

Деятельность общественной организации «Семья и психическое здоровье».

Ответы на вопросы.

Семинар 11, 12. Общий обзор законодательства
о психиатрической помощи. Принудительные меры
медицинского характера. Недобровольная (принудительная) госпитализация в психиатрический стационар

Юрисконсульт М.Б. Алексева

Список литературы к программе психиатрического просвещения (психообразования) родственников психически больных.

1.      Арана Дж., Розенбаум Дж. Фармакотерапия психических расстройств. Пер. с англ. – М.: Издательство БИНОМ, 2004 – 416 с.

2.      Былим А.И. Семейная терапия в лечении психоза. К общей цели. Семейная терапия, основанная на результатах работы в группах – г. Кисловодск: «АКК», 2003.

3.      Винникот Д.В. Маленькие дети и их матери. / Пер. с англ. Н.М. Падалко. – М.: Независимая фирма «Класс», 1998. – 80с. – (Библиотека психологии и психотерапии).

4.      Вулис Р. Если Ваш близкий страдает душевной болезнью: Руководство для членов семей, друзей и социальных работников. Пер. с англ. – М.: Нолидж, 1998. – 192 с.

5.      Групповая работа с психически больными по психообразовательной программе. Пособие для врачей. / Под ред. проф. И.Я. Гуровича, М., 2002. – 40 с.

6.      Двенадцать лекций о психиатрии и психическом здоровье.
В помощь семье. / Под ред. проф. В.С. Ястребова, М., 2005. – 171 с.

7.      Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. – М.: «Восток», 1996. – 288 с.

8.      Нарушения психического здоровья. В помощь семье./ Под ред. проф. В.С. Ястребова, М., 2003. – 102 с.

9.      Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск IX. – М.: 2008. – 1000 с.

10.  Фуллер Торри Э. Шизофрения: Книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей. Пер. с англ. – СПб.: Питер Пресс, 1997. – 448 с.

11.  Хелл. Д., Фишер-Фельтен М. Шизофрении. Основы понимания и помощь в ориентировке. Пер. с нем. – М.: Алетейа, 1998. – 197 с.

12.  Цапенко А.И., Шанаева Д.М. Семья и психическая болезнь. Психологические проблемы и пути их решения. – М., 2007. – 60 с. Под ред. проф. В.С. Ястребова.

13.  Шизофрения. Информация для семей: Пособие для родственников лиц, страдающих психическими заболеваниями. – Киев: Сфера, 1997. – 63 с.

14.  Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. – СПб.: Издательство «Питер», 1999. – 656с.: (Серия «Мастера психологии»)

15.  Яничак Ф.Дж., Дэвис Дж.М., Прескорн Ш.Х., Айд мл. Ф.Дж. Принципы и практика психофармакотерапии. Пер. с англ. – Киев: Ника_Центр, 1999. – 728 с.

16.  Helen E. Durkin. Mothers.// The Fields of Group Psychotherapy. Edited by S.R. Slavson. International Universities Press, Inc. New York. 1956.

17.  McFarlane W.R. Психиатрическое семейное просвещение: основные концепции и новые формы его применения // Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях. Под редакцией Jaap van Weeghel / Перевод с англ. Под общей редакцией А.И. Абессоновой – К.: Сфера, 2002. – 600 с. – С. 214–227.

18.  Steinar Lorentzen. Long – term analytic group psychotherapy with outpatients. Evaluation of process and change. Institute of Psychiatry, Vinderen. Department Group of Psychiatry, Faculty of medicine. University of Oslo. 2003.

19.  Spaniol L., Zipple A.M., Lockwood D. Роль семьи в психиатрической реабилитации // Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях. Под редакцией Jaap van Weeghel / Перевод с англ. Под общей редакцией А.И. Абессоновой – К.: Сфера, 2002. – 600с. – С. 419-426.

Семинар 13. «Методические рекомендации
к проведению семинара для групп родителей
детей-пациентов психиатрического диспансера»

Г. В. Скобло, С.В. Трушкина

Группы родителей подбирались в соответствии с возрастом их детей. Первая группа – родители детей дошкольного и младшего школьного возраста, вторая – родители подростков (от 12 до 17 лет). Количество участников 8-10 человек. Продолжительность семинаров – по 3 академических часа.

Обоснование. Родители, чьи дети имеют психические расстройства, как правило, находятся в нелегкой жизненной ситуации и испытывают многочисленные трудности. Одна из них – это налаживание отношений с ребенком, имеющим выраженные проблемы в поведении: непослушание, двигательная расторможенность, безволие, употребление алкоголя или наркотиков, агрессия, и т.д.

Причинами непонимания и отвержения ребенка обычно оказываются слабая информированность взрослых в вопросе о психическом заболевании сына или дочери, а также незнание о существовании других, более конструктивных способов общения, нежели те, что приняты в данное время в семье. Не менее значимой проблемой является психологическое состояние самих родителей, которое характеризуется подавленностью, усталостью, растерянностью, ощущением несправедливости по отношению к себе и злостью на судьбу и больного ребенка.

Цель семинаров: повышение компетенции родителей, как в вопросах психических заболеваний их детей, так и в вопросах общения с ними, а также оказание участникам группы психологической поддержки.

Особенности проведения семинара. Участников и ведущих необходимо разместить вокруг стола (нескольких сдвинутых столов), лицом друг к другу. Возле каждого желательно положить несколько листов писчей бумаги, карандаши, ручки и предложить пользоваться ими, если потребуется что-то записать. Ведущему желательно иметь при себе запас бумажных носовых платков, поскольку беседа затронет «больные места» участников и может вызвать их слезы. Важен момент встречи участников ведущими. Необходимо проявить внимание и заботу по отношению к каждому родителю. При знакомстве всем (включая ведущих) нужно раздать бэйджи и предложить написать на них свои имена. На протяжении занятия рассказы ведущих должны перемежаться с их диалогом с участниками. Для организации диалога следует побуждать участников высказывать свое мнение, задавать им вопросы, интересоваться подробностями их конкретной ситуации. Атмосфера доброжелательности и безоценочности, созданная ведущими, - залог успешности семинара.

Содержание программы:

1.  Встреча участников, размещение, представление ведущих, знакомство с группой.

2.  Беседа ведущих с родителями об их конкретных проблемах, с акцентом на положительных моментах взаимодействия.

3.  Лекционный блок «Что такое активное слушание».

4.  Ролевая игра «Родители и дети».

5.  Практические советы для родителей детей, имеющих нарушения психического здоровья.

6.  Групповая дискуссия на тему: «Как можно наказывать ребенка?»

7.  а) Ознакомление с методикой Б.З. Драпкина «Лечение материнской любовью» (для родителей дошкольников и младших школьников);

б) Представление книги Р.Байярд и Д. Байярд «Мой беспокойный подросток» (для родителей подростков).

8.  Завершение семинара: подведение итогов, высказывания участников, прощание.

Комментарий к пункту 2. Беседа строится по следующему плану: 1.Предложение к участникам: «Расскажите, что Вас больше всего тревожит в Вашем ребенке?» 2.Высказывания каждого участника и резюме ведущего. 3.Следующее предложение: «Расскажите, а что Вас больше всего радует в Вашем ребенке?» 4.Ответы родителей и комментарий ведущего. 5.Следующий вопрос: «На какой вопрос было отвечать труднее? Почему?» 6.Ответы участников, комментарий ведущего.

Комментарий к пункту 3. Методика «активного слушания» излагается на примере «правильных» и «неправильных» диалогов родителей с детьми. Участникам семинара представляется книга Ю.Б. Гиппенрейтер «Как общаться с ребенком».

Комментарий к пункту 4. Участники разбиваются ведущими на группы «родителей» и «детей». Разыгрывается одна из проблемных ситуаций, прозвучавших ранее в рассказах участников. Попутно обсуждаются чувства и мотивы поступков и высказываний как «ребенка», так и «родителя». Обсуждение результатов должно быть направлено на возможность лучшего понимания чувств ребенка и собственных чувств родителя, на осознание разницы между «миром» ребенка и взрослого.

Комментарий к пункту 5. Особое внимание обращается на употребление «Я-» и «Ты-высказываний» и на «не ранящую», правильную форму родительских замечаний. Отдельно обговариваются советы по воспитанию гиперактивных детей.

Комментарий к пункту 6. Высказывания каждого участника о том, какие способы наказания он считает приемлемыми и действенными.

Комментарий к пункту 7. а) Методика Б.З. Драпкина «Лечение материнской любовью» направлена на коррекцию патологизирующих родительских установок, коррекцию детско-родительских отношений, терапию психосоматических расстройств у детей.

б) Книга для родителей Р.Байярд и Д. Байярд «Мой беспокойный подросток» представляет собой систематическое популярное изложение приемов взаимодействия с проблемными подростками, направленных на выработку у них самостоятельности и ответственности.

ОЦЕНКА
медицинским и иным персоналом, а также потребителями
психиатрической помощи эффективности
образовательной программы

«Пациент и его семья: от психиатрического просвещения
к социальной интеграции»

Докт. мед. наук Т.А. Солохина, канд. экон. наук Л.С. Шевченко

Для изучения мнения персонала психиатрических учреждений и родственников душевнобольных об эффективности проведенной программы «Пациент и его семья: от психиатрического просвещения к интеграции в общество» нами были разработаны 3 вида опросников (приложения 1–3): 1. «Опросник по оценке удовлетворенности специалистов с высшим образованием участием в образовательной программе»; 2. «Опросник по оценке удовлетворенности специалистов со средним специальным образованием участием в образовательной программе»; 3. «Опросник участника программы семейного психиатрического просвещения». Исследование проводилось путем анкетирования персонала и родственников пациентов в Московской областной психиатрической больнице № 8 г. Орехово-Зуево после завершения программы.

Всего в опросе приняли участие 86 человек.

Среди участников анкетирования специалистов с высшим образованием оказалось 22 человека, из них 8 мужчин и 14 женщин. Средний возраст опрошенных составил 42,9 года. Заведующих отделениями было 7 человек, врачей-психиатров – 8, психологов – 5, специалистов по социальной работе – 2, прочих специалистов с высшим образованием – 2. 14 участников опроса работали в стационаре, 4 – в диспансере, еще 4 – совмещали работу и в стационаре, и в диспансере. Средний стаж работы этой категории респондентов в психиатрических учреждениях составил более 15 лет (15,1 года).

В опросе также приняли участие 38 специалистов со средним образованием, превалирующим большинством среди которых оказались женщины – 37 человек. Средний возраст анкетируемых составил 42 года. По должностям средний медицинский персонал распределился следующим образом: старшая (главная) медицинская сестра – 6 человек, медицинская сестра – 25, социальный работник – 4, инструктор по трудовой терапии – 1 и прочий персонал со средним специальным образованием –2. В стационаре работали 22 человека, в диспансере – 15, сочетали диспансерную и стационарную работу – 1. Средний стаж работы респондентов этой группы в психиатрических учреждениях оказался равным 19 годам.

Число родственников, ответивших на вопросы анкеты, составило 26 человек, в том числе 22 женщины и 4 мужчин. Средний возраст респондентов этой группы равнялся 43 годам; среди них семейных людей было 20 человек, холостых (не замужем) – 3, в разводе состояли 2 и вдовцов (вдов) – 1 человек. Большинство анкетируемых имело среднее специальное образование – 12 человек, высшее образование – 8, среднее – 4 и начальное – у 2 родственников пациентов. По степени родства основная часть участников программы приходилась пациентам отцом (матерью) – 19 человек, мужем (женой) – 5, прочими родственниками – 2 человека. Наибольшее число родственников работало (17 человек), были на пенсии, но продолжали трудиться – 5 человек, не работали – 3; был на пенсии – 1 респондент; 19 родственников проживало совместно с пациентом и соответственно – 7 человек отдельно от него.

В целом, участники опроса высоко оценили степень удовлетворенности проведенной программой. Так, 85,3% специалистов с высшим образованием вполне удовлетворены ею, а 14,7% в основном удовлетворены. Среди специалистов со средним специальным образованием вполне удовлетворенных программой оказалось 75,1%, а в основном удовлетворенных – 24,8%. Несколько ниже степень полной удовлетворенности была у родственников пациентов – 50%, остальные 50% респондентов отметили, что удовлетворены в основном. Особенно высокой степень удовлетворенности специалистов с высшим образованием оказалась семинаром «Методические и организационные подходы к психиатрическому просвещению (психообразованию) родственников пациентов, страдающих психическими расстройствами» – 100%, и семинаром «Основы арттерапии» – 93,8%.

Высокую оценку по степени удовлетворенности у среднего медицинского персонала получили: лекции «Взаимоотношения медицинской сестры с пациентом и его родственниками» (86,5%) и «Психотерапевтические методы в работе медицинской сестры» (86,5%) и семинар по развитию у пациентов навыков независимой жизни (74,1%).

Профессионалы особенно подчеркнули, что проведение данной программы в виде конференций и семинаров является эффективной формой для повышения квалификации специалистов психиатрических учреждений (61,5% врачи и 65,8% средний медицинский персонал), поскольку знания, полученные на этой программе, они постоянно или часто используют в своей профессиональной повседневной деятельности (86,4% и 78,9% соответственно), а также потому, что после каждого мероприятия существенно увеличивается объем знаний по рассматриваемым проблемам (79,4% специалисты с высшим образованием и 74,3% специалисты со средним образованием).

Практически 100% респондентам-профессионалам понравилось предоставление современного материала, четкость его изложения, содержание слайдов, их дизайн, ответы на вопросы. Они высказали пожелание, чтобы такие программы были постоянно действующими: 90,9% врачей и 83,8% специалистов со средним образованием изъявили желание участвовать в аналогичных программах по повышению своей квалификации.

Среди респондентов-родственников за дальнейшее участие в программах семейного психиатрического просвещения высказались 84,6%. Они отметили, что объем их знаний после лекций и семинаров значительно увеличился. Так, анкетируемые подчеркнули, что существенно выше стал объем их знаний: о проявлении болезни – 53,8%, о ее лечении – 57,7%, о том, как вести себя при обострении заболевания – 65,3%. Участники опроса указали на то, что после завершения программы значительно уменьшилось эмоциональное напряжение в семье – 42,3%, стали лучше взаимоотношения с медицинским персоналом – 53,8%, что они вполне готовы делиться своими проблемами с другими родственниками – 42,3%, стали значительно лучше и в какой-то степени улучшились отношения с больным родственником – 34,6 и 42,3%% соответственно. В качестве пожеланий родственники отметили, что было бы целесообразным на занятиях проводить разбор конкретных кризисных ситуаций в семьях и совместно находить решения выхода из них. Кроме того, родственники предложили включить в тематику лекций вопросы, посвященные лечению психических заболеваний за рубежом.

Специалисты с высшим и средним образованием указали на то, что эффективность преложенной программы будет выше, если она расширится за счет увеличения числа практических занятий по обучению конкретным методикам и приемам психотерапии. Они сочли также, что эффективность образовательной программы возрастет, если лекторы и тренеры предложат слушателям информационный, методический и раздаточный материал по тематике занятий.

Таким образом, опираясь на данные опроса слушателей можно сделать вывод о высокой эффективности, проведенной в Московской областной психиатрической больнице № 8 г. Орехо-Зуево образовательной программы «Пациент и его семья: от психиатрического просвещения к интеграции в общество». С учетом пожеланий и критических высказываний слушателей программа может быть доработана, расширена и рекомендована для тиражирования в других территориях как один из элементов повышения квалификации специалистов психиатрических учреждений и уровня знаний родственников о психиатрии и психическом здоровье.

 

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Региональная благотворительная общественная организация
«Семья и психическое здоровье»
Общественный совет по вопросам психического здоровья

Опросник
по оценке удовлетворенности специалистов с высшим образованием участием в образовательной программе в рамках проекта
«Пациент и его семья: от просвещения к социальной интеграции»

Дорогой коллега!

Обращаемся к Вам с просьбой высказать свое мнение относительно образовательной программы, в которой Вы участвовали. Ваши ответы помогут в ее совершенствовании.

Пожалуйста, внимательно прочитайте каждый вопрос и возможные варианты ответов на него. Затем выберите тот ответ, с которым Вы согласны, отметив его.

Все полученные от Вас сведения являются конфиденциальными и не подлежат разглашению.

Нам поможет лучше понять Ваши ответы, если Вы представите некоторые данные о себе, ответив на следующие вопросы:

 

Ф.И.О. _______________________________________________________

(можно не указывать)

1.     Пол: мужской, женский

2.     Ваш возраст ____________________лет

3.      Ваша должность: заведующий отделением, врач-психиатр, врач-психиатр-детский, психолог, специалист по социальной работе, прочее _____________________________________________________

(нужное подчеркнуть, вписать)

4.     Вы работаете: в больнице, диспансере, прочее___________________

(нужное подчеркнуть, вписать)

5.     Отметьте, пожалуйста, в таблице увеличился ли объем Ваших знаний после каждого мероприятия, в котором Вы принимали участие.

 

 

 

 

6.     Как Вы считаете, является ли эффективной предложенная форма работы в виде конференций и семинаров?

Вполне эффективной – 1

В какой-то мере эффективной – 2

Совсем неэффективной – 3

Затрудняюсь ответить – 4

7.     Используете ли Вы знания, полученные при участии в образовательной программе для специалистов с высшим образованием в Вашей повседневной профессиональной деятельности?

Использую постоянно – 1

Использую часто – 2

Использую иногда – 3

Не использую – 4

Затрудняюсь ответить – 5

8.     Какие именно знания, полученные при участии в образовательной программе для специалистов с высшим образованием, Вы используете в Вашей повседневной профессиональной деятельности? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

9.     Что Вам понравилось при участии в данной программе?

Предоставление современного материала – 1

Четкость изложения материала – 2

Демонстрация слайдов – 3

Ответы на вопросы – 4

Прочее – 5

Затрудняюсь ответить – 6

10.   Что Вам не понравилось при участии в данной программе? __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

11.   Отметьте, пожалуйста, в таблице насколько Вы удовлетворены своим участием в каждом из предложенных мероприятий образовательной программы?

 

12.   Вы хотели бы продолжить дальнейшее участие в аналогичной программе по повышению Вашей квалификации?

Да – 1

Нет –2

Затрудняюсь ответить – 3

13.    Если Вы ответили «ДА», то какие знания Вы хотели бы получить?

__________________________________________________________

__________________________________________________________

БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ В РАБОТЕ!

 

Приложение 2

 

 

Региональная благотворительная общественная организация

«Семья и психическое здоровье»

Общественный совет по вопросам психического здоровья

Опросник

по оценке удовлетворенности специалистов со средним образованием участием в образовательной программе в рамках проекта

«Пациент и его семья: от просвещения к социальной интеграции»

Дорогой коллега!

Обращаемся к Вам с просьбой высказать свое мнение относительно образовательной программы, в которой Вы участвовали. Ваши ответы помогут в ее совершенствовании.

Пожалуйста, внимательно прочитайте каждый вопрос и возможные варианты ответов на него. Затем выберите тот ответ, с которым Вы согласны, отметив его.

Все полученные от Вас сведения являются конфиденциальными и не подлежат разглашению.

Нам поможет лучше понять Ваши ответы, если Вы представите некоторые данные о себе, ответив на следующие вопросы:

 

Ф.И.О. _______________________________________________________

(можно не указывать)

1.  Пол: мужской, женский

2.  Ваш возраст ____________________лет

3.  Ваша должность: старшая (главная) медицинская сестра, медицинская сестра, социальный работник, инструктор по трудовой терапии, прочее ________________________________________________

(нужное подчеркнуть, вписать)

4.  Вы работаете: в больнице, диспансере, прочее____________________

(нужное подчеркнуть, вписать)

5.  Отметьте, пожалуйста, в таблице увеличился ли объем Ваших знаний после каждого мероприятия, в котором Вы принимали участие.

 

 

6.       Как Вы считаете, является ли эффективной предложенная форма работы в виде конференций и семинаров?

Вполне эффективной – 1

В какой-то мере эффективной – 2

Совсем неэффективной – 3

Затрудняюсь ответить – 4

7.       Используете ли Вы знания, полученные при участии в образовательной программе для работников со средним специальным образованием в Вашей повседневной профессиональной деятельности?

 Использую постоянно – 1

 Использую часто – 2

 Использую иногда – 3

 Не использую – 4

 Затрудняюсь ответить – 5

8.       Какие именно Вы знания, полученные при участии в образовательной программе для специалистов с высшим образованием, Вы используете в Вашей повседневной профессиональной деятельности? __________________________________________________________ __________________________________________________________

 

9.       Что Вам понравилось при участии в данной программе?

 Предоставление современного материала – 1

 Четкость изложения материала – 2

 Демонстрация слайдов – 3

 Ответы на вопросы – 4

 Прочее – 5

 Затрудняюсь ответить – 6

10.    Что Вам не понравилось при участии в данной программе?________ __________________________________________________________

 

11.    Отметьте, пожалуйста, в таблице насколько Вы удовлетворены своим участием в каждом из предложенных мероприятий образовательной программы?

12.    Вы хотели бы продолжить дальнейшее участие в аналогичной программе по повышению Вашей квалификации?

 Да – 1

 Нет –2

 Затрудняюсь ответить – 3

13.    Если Вы ответили «ДА», то какие знания Вы хотели бы получить?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ В РАБОТЕ!

Приложение 3

Региональная благотворительная общественная организация

«Семья и психическое здоровье»

Общественный совет по вопросам психического здоровья

Опросник

участника программы семейного психиатрического просвещения

Уважаемый участник программы!

Обращаемся к Вам с просьбой принять участие в социологическом опросе.

Ваши ответы помогут в совершенствовании разработанной нами программы.

 

Пожалуйста, внимательно прочитайте каждый вопрос и возможные варианты ответов на него. Затем выберите тот ответ, с которым Вы согласны, и обведите кружком нужный вариант. Все полученные от Вас сведения являются конфиденциальными и не подлежат разглашению.

Ф.И.О.________________________________________________________

(можно не заполнять)

Дата заполнения________________________

Возраст______________________________Пол_____________________

Семейное положение: холост (не замужем), женат (замужем), в разводе, вдовец (вдова) (нужное подчеркнуть)

Образование: высшее, среднее специальное, среднее, начальное (нужное подчеркнуть)

Кем Вы приходитесь пациенту________________(мать/отец, муж/жена, др.) _____________________указать___________________________________

Работаете, не работаете, на пенсии, на пенсии, но работаете (нужное подчеркнуть)

Проживаете совместно с пациентом, отдельно от него (нужное подчеркнуть)

Вы принимали участие:

·      В 3-х дневном образовательном семинаре для родственников пациентов трудоспособного возраста

·      Однодневный семинар для родственников, имеющих психически больных детей (один день, 4,5 час.)

(нужное подчеркнуть)

При ответе на следующие вопросы выберите один вариант ответа.

1.     Понятно ли Вам рассказали о проявлении психических расстройств?

Вполне – 1

Нет – 2

Более или менее понятно – 3

Затрудняюсь ответить – 4

2.     Понятно ли Вам рассказали о лечении психических расстройств?

Вполне – 1

Нет – 2

Более или менее понятно – 3

Затрудняюсь ответить – 4

3.     Увеличился ли объем Ваших знаний после участия в программе?

3.1.О проявлении болезни

Существенно – 1

Нет – 2

В некоторой степени – 3

Затрудняюсь ответить – 4

3.2. О лечении

Существенно – 1

Нет – 2

В некоторой степени – 3

Затрудняюсь ответить – 4

3.3. О том, как себя вести при обострении заболевания

Существенно – 1

Нет – 2

В некоторой степени – 3

Затрудняюсь ответить – 4

4.     Используете ли Вы знания, полученные при участии в программе семейного психиатрического просвещения в повседневной жизни?

Использую в полной мере – 1

Использую часто – 2

Использую иногда – 3

Не использую – 4

Затрудняюсь ответить – 5

5. Изменились ли Ваши отношения с больным родственником в семье?

Стали лучше – 1

В какой-то степени улучшились – 2

Остались такими же – 3

Затрудняюсь ответить – 4

6. Уменьшилось ли число конфликтов в семье после прохождения программы семейного психического просвещения?

Уменьшилось значительно – 1

В какой-то мере уменьшилось – 2

Остались на прежнем уровне – 3

Затрудняюсь ответить – 4

7. Уменьшилось ли эмоциональное напряжение в семье после прохождения программы семейного психиатрического просвещения?

Уменьшилось значительно – 1

В какой-то мере уменьшилось – 2

Остались на прежнем уровне – 3

Затрудняюсь ответить – 4

8. Как изменились Ваши отношения с медицинским персоналом, после прохождения программы семейного психиатрического просвещения?

Стали лучше – 1

В какой-то мере улучшились – 2

Остались такими же – 3

Затрудняюсь ответить – 4

9. Расширился ли круг Вашего общения после участия в программе семейного психиатрического просвещения?

Да, существенно – 1

В какой-то мере расширился – 2

Нет, остался на прежнем уровне – 3

Затрудняюсь ответить – 4

10. Готовы ли Вы делиться своими проблемами с другими родственниками?

Вполне – 1

Нет – 2

В некоторой степени – 3

Затрудняюсь ответить – 4

11. Становится ли Вам легче, если Вы поделитесь своими проблемами с другими родственниками?

Существенно – 1

Нет – 2

В некоторой степени – 3

Затрудняюсь ответить – 4

12. Что Вам понравилось при участии в данной программе?

Предоставление современного материала – 1

Четкость изложения материала – 2

Демонстрация слайдов – 3

Ответы на вопросы – 4

Прочее – 5

Затрудняюсь ответить – 6

13. Что Вам не понравилось при участии в данной программе? ______________________________________________________________

14. Вы удовлетворены своим участием в программе семейного психиатрического просвещения?

Вполне удовлетворен – 1

В какой-то мере удовлетворен – 2

Не удовлетворен – 3

Затрудняюсь ответить – 4

15. Вы хотели бы продолжить дальнейшее участие в программе семейного психиатрического просвещения?

Да – 1

Нет – 2

Затрудняюсь ответить – 3

16. Если Вы ответили «ДА», то какие знания Вы хотели бы получить?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ В РАБОТЕ!